值班落坑：容易误诊的心电图

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值班落坑：容易误诊的心电图

导 语

复杂的心律失常有时会让你焦头烂额，因为你很清楚误判的后果。看看这些和李逵长得很相像的李鬼都有哪些吧？

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视频：心电图异常Q波的病例讨论
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视频：急性心肌梗死心电图定位的争议及思考
视频：心房颤动及相关心电图诊断

例1：忽略高血钾的心电图表现

心率：31次/分。诊断：显著窦性心动过缓伴律不齐。

2天后心电图：未见P波，心率52次/分。T波高尖，升肢与降肢对称，基底变窄，呈“帐篷状”T波。QRS波群振幅降低、增宽，ST段下降。考虑为高血钾的心电图表现，急查血钾：9.67mmol/L。

经降钾、透析治疗后的心电图

例2：房颤伴预激误诊为多源性室速

房颤伴预激的心电图特点
除具有房颤的基本特点外，QRS波形多样化是房颤伴预激的特征性改变。根据房室旁路和正路前传功能的强弱，可分为3个类型：
（1）房室旁路前传优势型：常见于显性预激，心室率极快而不规则，常＞200 bpm，QRS宽大畸形，多呈完全性预激图形。平均RR间期≤0.25S或最短RR间期≤0.18S，易恶化为室颤。
（2）房室正路前传优势型：常见于阴性预激或间歇性预激，心室率快而不规则，多＞100 bpm，QRS波多以正常形态为主，偶有部分性或完全性预激。
（3）中间型：介于上述两型之间，心室率快而不规则，在150~200 bpm，可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波。在患者交感紧张性增高如激动、惊恐或不适当使用洋地黄等药物时，可恶化为房室旁路前传优势型，甚至蜕变为室颤。
图示：房颤伴预激的心电图

图示：心房颤动合并间歇性预激综合征

例3：房扑伴2:1传导误诊为窦速或房速

遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导，仔细观察II、III、aVF及V1导联，必要时采用颈动脉窦按压或做食道心电图协助诊断。

例4：干扰性房室分离误诊为完全性房室阻滞

干扰性房室分离的特征：心房波与心室波无关或大部分无关；心房波出现在房室传导系统的生理性绝对不应期内；心室率≥心房率；心房波出现在房室传导系统的应激期内便能夺获心室，形成不完全性干扰性房室分离。
例5：2:1房室阻滞伴逸搏干扰误诊为完全性房室阻滞

2:1房室阻滞时，若逸搏周期＜2个P-P间期，则在房室交接区上部，窦性激动以2:1下传，在交接区下部，因逸搏心率快于下传的窦性激动，窦性激动被逸搏干扰，极易误诊为完全性房室阻滞。当活动或静脉注射阿托品使窦性频率加快，逸搏周期≥2个P-P间期时，逸搏冲动被抑制，将又呈现2:1房室阻滞。

例6：周期长度依赖性T波改变误诊为缺血型T波

与心动周期相关的倒置T波又称为慢频率依赖性T波改变，仅出现于心率缓慢时，可能系迷走神经反射所致。其发生认为与长间歇使心室充盈期延长，心室舒张容积增加，心肌纤维伸展或心室内压力增高，影响心内膜下心肌供血有关。
例7：两点半综合征误诊为下壁心肌缺血

当QRS电轴指向+90°（相当于钟表长针指向6字），而T电轴指向-30°（相当于钟表短针指向2字），T-QRS电轴类似于钟表的两点半。特点：Ⅰ导联QRS代数和为0，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，T波倒置，Ⅲ导联倒置最深。口服钾盐或运动可使T波恢复正常。多见于瘦长型健康人。

来源医学生

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