病案首页：出现疑似诊断如何选择主要诊断？
病案首页：出现疑似诊断如何选择主要诊断？
第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者”（R00-R99)
第二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”（Z00-Z99)这两章内所列出的疾病情况：
①没有明确的病因或有其他疾病情况时，才可作主要编码。
②有明确的病因或有其他疾病情况时，不可作主要编码。
研究了全部患者资料仍找不到能说明心电图“T波倒置”的原因时。
主要诊断编码：心电图异常（R94.303)（唯一诊断）
临床诊断：肿瘤标记物升高
主要诊断编码：肿瘤标记物升高R77.800x006
临床诊断“咳嗽；B族肺炎链球菌感染”。
主要诊断：B族肺炎链球菌性肺炎（J15.300)（病因）
其他诊断：咳嗽（R05.x00)
临床诊断：1.失血性休克 2.急性上消化道出血 3.食管胃底静脉破裂出血 4.酒精性肝硬化 5.肝性脑病
质控前
主要诊断：失血性休克 R57.101
其他诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血
(I86.800X014)
其他诊断：酒精性肝硬化K70.300
肝性脑病K72.900x003+G94.3*
主要手术及操作：红细胞输入99.0401
主要诊断：酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 （K70.306†I98.3*）
注：（病因，带病因的合并诊断，且主要治疗疾病主诊断）
其他诊断：失血性休克R57.101（并发症）
酒精性肝衰竭伴肝昏迷K70.403
主要手术及操作：红细胞输入99.0401
解析：
①失血性休克。当症状体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
②合并编码，同样，肝性脑病合并为酒精性肝衰竭伴肝昏迷。
③其他诊断优先写并发症。
医保结算清单主要诊断选择原则11：
当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。【病历摘要】
临床诊断“结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血”。
主要诊断：缺铁性贫血D50.900
其他诊断：结肠憩室炎K57.304
其他诊断：溃疡性结肠炎k51.900
主要操作：胃肠镜/骨穿
临床诊断“肺占位性病变，肺炎症后纤维化？肺钙化？肺部感染”。
主要诊断：肺部感染（J98.402)
其他诊断：肺炎症后纤维化（J84.109)
肺钙化（J98.404)
肺占位性病变R91.x03
当只有结节的报告，没有明确的诊断给出时，肺占位性病变R91.X03或肺部阴影R91.X00X001可以做主要诊断。
临床诊断：1.肺结节 2.自然免疫性肝炎肝硬化失代偿 3.高血压。
病案编码诊断：两种情况：
情况1：住院期间行支气管镜下肺活检，未发现肿瘤性病变。
编码诊断：
主要诊断：肺占位性病变R91.X03/结肠占位性病变
其他诊断：自身免疫性肝炎后肝硬失代偿期k41.604
高血压I10.
主要手术及操作：支气管镜下肺活检33.2700x001
情况2：住院期间行肺部分切除，手术后未发现肿瘤性病变。
编码诊断：主要诊断：肺占位性病变R91.X03
主要手术及操作：胸腔镜下肺叶形切除术32.2001（或其它类型的肺部分切除为主）
医保结算清单主要诊断选择原则12
①如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，则选择该疑似诊断作为主要诊断，按照确定的诊断进行编码。这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。例如：患者以“系统性红斑狼疮”？入院，出院仍未确诊断。
主要诊断：系统性红斑狼疮M32.900
医保结算清单主要诊断选择原则12
②因怀疑诊断住院，但在进行检查和观察之后，表明无需作进一步处理或医疗，主要诊断为“可疑……疾病观察”
例：【病历摘要】患者“肺结核病？”入院，在进行检查和观察后，表明无需作进一步处理或医疗。
主要诊断：可疑结核病的观察（Z03.051)
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