病案首页：临床表现作为主要诊断的情况

临床表现常指医学中患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。

例如：包括咳嗽，发烧，头痛，无力等各类症状都可称为感冒发烧的临床表现，咳嗽，咯血等症状也属于结核的临床表现。单一疾病可能有多种临床表现，而又有许多疾病都有着同样的临床表现（即，同样的临床表现可以表现在多种疾病上。比如咳嗽可以是咽炎，感冒发烧，肺结核，肺炎，气管炎等等多种疾病的临床表现）。由此也可看出临床表现在临床医学和检验上的复杂性。

“病因”为“因”，“临床表现”为“果”。

什么情况下该用临床表现作为主要诊断呢？

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规则一：疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病临终状态原则上不能作为主要诊断，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心源性休克、感染性休克、呼吸心跳骤停等。
——《住院病案首页填写规范（2016）》主要诊断选择的一般原则第五条

01例1：

病例摘要：女性，66岁，间断喘憋，下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病史30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

主要诊断：慢性心力衰竭急性加重

其他诊断：风湿性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病

02例2：

病例摘要：65岁女性，患者因“腹部酸胀3天，疼痛2天”入院，急诊CT示阑尾增粗、周围脂肪间隙浑浊。入院后完善相关检查排除手术禁忌后，在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见腹腔大量白色浑浊脓肿，肠管水肿明显，阑尾明显坏疽，根部可见穿孔，遂吸尽腹腔内脓液，切除阑尾，冲洗腹腔，于肝肾间隙、结肠旁沟及盆腔留置引流管3跟。患者术后恢复良好出院。

主要诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎

辨析：

不同临床分型的阑尾炎治疗方法选择不同，例如：

“急性单纯性阑尾炎”的治疗方法为“阑尾切除术”，

而“急性化脓性或坏疽性阑尾炎”的治疗方法则是“阑尾切除术+冲洗腹腔”，

"阑尾周围脓肿”则采取“引流+切除阑尾+阑尾根部结扎或缝合关闭盲肠壁”的治疗手段。

按照“主要诊断”与“主要手术”相匹配的原则，阑尾炎在选择主要诊断的时候也应选择疾病不同危害程度的临床表现。该案例主要诊断为：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴弥漫性腹膜炎

规则二：当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。——《医保结算清单填写规范》

03例3

临床诊断"结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?缺铁性贫血"。

主要诊断∶缺铁性贫血D50.900

其他诊断∶结肠憩室炎K57.304

                  溃疡性结肠炎K51.900

04例4∶

临床诊断"肺占位性病变，肺炎症后纤维化?肺钙化?肺部感染"。

主要诊断∶肺部感染（J98.402）

其他诊断∶肺炎症后纤维化（J84.109）

肺钙化（J98.404）

肺占位性病变R91.x03

当没有明确的诊断给出时，肺占位性病变R91.X03或肺部阴影R91.X00X001可以做主要诊断。

规则三：当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。——《医保结算清单填写规范》

05案5∶

【病历摘要】患者"脑梗死偏瘫的治疗"。

主要诊断∶偏瘫（G81.900）

其他诊断∶脑梗死后遗症I69.300

偏瘫作为脑梗死后遗症的临床表现，当在康复期间主要针对其治疗时，应当选择为主要诊断。

如有其它情况，欢迎补充！

文章案例来源：

北京协和医务科课件

郑州大学第二附属医院医务科课件

《伴有心力衰竭病例的主要诊断选择探讨》，作者：河北省人民医院 王卫卫 赵慧智 王晶晶 李 珊

《主要诊断这样选——消化系统疾病的主要诊断选择》，作者：武汉协和医院 孙杨

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