流感季节重症肺炎救治观念
自2009年我院成功救治上海市第一例重症H1N1患者以来，每年春季我院均要收治十几例季节性流感重症肺炎患者。2018年1月至3月，上海市第一人民医院重症医学科收治了重症肺炎38例，死亡6例，救治成功率为84.2%。
现将流感季节重症肺炎的救治观念报道如下。
2018年的重症肺炎没有明显禽类接触史，大多以受凉或劳累为诱因。出现乙型流感病毒、甲型H3N2亚型流感病毒和甲型H1N1流感病毒共同流行的情况，近期以乙型流感病毒为主（北京市疾控中心监测结果显示）。我院收治患者典型的特点为发病初期常常表现为发热，咳嗽，呼吸困难，流涕，四肢酸痛，腹泻等症状。通过呼吸道感染病毒检测九联阳性确诊病毒性重症肺炎7例，其中乙流阳性5例，甲流2例。所有患者均未做聚合酶链式反应（PCR）检测。38例重症肺炎中男性患者居多，平均年龄为60岁，70%以上进展至呼吸衰竭，病死率达17%以上。同时，年龄大及有基础疾病如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫功能低下的患者病死率更高。既往死亡患者多在气管插管时发现气道大量血性分泌物，此次收治的患者未见血性痰，影像学表现也呈多样性。
重症肺炎（采用美国IDSA/ATS标准）仍然是ICU医师面临的重大挑战，尽管临床诊疗水平显著提高，但重症肺炎患者病死率仍高达30%～50%。据流行病学研究报道，重症肺炎发病率呈逐年增加趋势。①临床特点复杂多样，病情变化迅速，往往累及多脏器功能，产生多系统损害；②病毒检测措施有限，难以获得准确的病原学，无法精准抗病毒治疗。靠临床症状体征及影像学判断，难以明确诊断，经验性抗感染治疗往往过度，导致耐药病原菌增加，呼吸机难以撤离最终形成恶性循化；③合并或者继发曲霉感染的患者增多，往往确诊太晚，常规治疗药物效果差。我院2018年收治的38例重症肺炎患者中，其中合并曲霉感染3例，3例患者均死亡；④体外膜肺氧合（ECMO）干预选择指征有待进一步探讨。
结合近几年流感季节收治重症肺炎，救治中还需要关注以下几点。
一、病毒与细菌共同感染
病毒与细菌共同感染是指感染涉及病毒和细菌，或者两种不同的病毒共存，与肺炎病情严重和病死率上升相关。共同感染儿童发生率大于45%，成人小于5%。成人细菌和病毒的检出率如下：单独细菌检出率11%，病毒检出率22%，病毒合并病毒检出率２%，病毒合并细菌感染检出率３%，真菌或分枝杆菌检出率1%，62%的肺炎检出阴性。也有研究报道合并细菌检出率顺序：肺炎链球菌51.04%、铜绿假单胞菌11.4%、甲氧西林敏感金葡菌8.7%、曲霉7.2%、流感病毒3.5%、鲍曼不动杆菌2.9%、耐甲氧西林敏感金葡菌（MRSA）２.４%等。其中值得关注的合并MRSA在我院检出率为2.6%，与文献报道２.４%相一致。最常见病原菌还是肺炎链球菌，既往文献报道合并MRSA是导致高病死率的很重要原因，因此年轻患者也不能忽视金葡菌感染的可能。成人CAP病毒和细菌不同年月的检测率不同，但普遍每年第一季度检出率最多。
关于病原学检测，重症肺炎病原学诊断目前仍停留在传统微生物培养，痰/肺泡灌洗液培养作为诊断重症肺炎病原学的金标准仍被普遍使用，通常需要3～7ｄ才能获得结果，且阳性率低。鉴于目前常规微生物学检验痰/肺泡灌洗液培养阳性率30%～50%，因此临床上重症肺炎超过一半以上得不到有效病原学的诊断，经验性用药导致了抗生素的过度使用，耐药菌分离率越来越高，已经成为ICU重症肺炎患者死亡的主要原因，并使得医院抗生素使用率及强度增加，在一定程度上制约了医疗技术的开展甚至学科的发展。目前微生物分子诊断较为成熟的技术是高通量二代测序（NGS），PCR，以及基于PCR的芯片等。应用NGS鉴定重症肺炎感染病原体是目前感染领域的研究热点之一。NGS不仅可以快速检测出病原体，而且敏感性和特异性均较传统培养结果高。该方法对于病原微生物检测具有时间快、通量高、成本低、准确率高等优点。本组38例重症肺炎患者中行高通量检测29例，快速精准的抗感染治疗使得救治成功率大于80%。
我院针对重症下呼吸道共感染治疗理念可概括为以下四点：④稳—脏器功能维护，精细化管理，组织修复措施，综合治疗。
抗病毒治疗的疗程应该根据临床症状是否好转停药。介于流感病毒合并细菌感染可增加重症流感患者的病死率。对于一些重症病毒性肺炎，本研究认为初始抗病毒治疗时应该联合抗细菌治疗，尤其是对阳性菌。
二、病毒合并曲霉感染
病毒合并曲霉感染的发生率不同文献报道不一，主要根据当地ICU收治患者特点以及检测方法决定，有文献报道病毒合并曲霉菌感染的发生率为7.2%。而我院本季度的病毒合并曲霉感染的发生率为7.8%，38例患者中高通量检测快速发现3例，与后期传统培养结果一致，我科3例曲霉感染患者，经纤维支气管镜初次未发现明显异常，数天后再次行纤维支气管镜发现异常。故建议根据患者病情需要多次行纤维支气管镜检查，并取标本送检增加检出成功率。同时发现合并曲霉菌感染患者病死率高，虽及时抗真菌治疗，3例患者仍均治疗无效死亡。因此，在决定抗感染方案时，另一个需要考虑的因素是患者是否存在侵袭性真菌感染的风险。
侵袭性曲霉菌感染的宿主危险因素是免疫缺陷或抑制，或有确切的接触、吸入霉菌孢子病史，典型的影像学表现为“肺部晕轮征”、“新月征”。同时，结合患者的临床表现、影像学检查及可快速获得的真菌血清学、肺泡灌洗液检查，可以作出是否需同时抗真菌的判断。对重症肺炎的患者，如果经过经验性抗细菌和抗病毒药物治疗，患者症状体征未见好转，应当尽可能收集呼吸道标本和血液作病原学检测，排除合并真菌感染可能。
曲霉菌微生物诊断方法包括传统镜检及分子诊断方法，后者主要为抗原检测及PCR测序。在所有呼吸道标本中，支气管肺泡灌洗液（BALF）的特异性及敏感性最高，如同时做菌落计数，二者或可更高。BALF标本ＧＭ检测的特异性及敏感性较血液更高，因此，BALF⁃ＧＭ实验检测对于IPA诊断意义较大。BALF标本ＧＭ检测在诊断IPA的最佳阈值为1.0；相较于诊断阈值0.5，前者的特异性及敏感性更佳。Ｇ实验，也常被用来诊断侵袭性肺曲霉菌感染（IPA）；但Ｇ实验检验所需时间较长以及导致假阳性的因素较多。相对于ＧＭ实验，尽管Ｇ实验诊断IPA的价值有限，但是二者联用，对于早期诊断IPA有较好参考价值。
治疗IPA的抗真菌药物主要为经典的两大类，多烯类（两性霉素Ｂ等）及唑类（伏立康唑仍为标准治疗）。棘白菌素类药物常作为一线药物治疗失败后的挽救性治疗。而伏立康唑是曲霉菌感染的首选药物，在进行ＴＤＭ监测下，伏立康唑可作为IPA初始治疗药物，且疗效较好，利用ＧＭ的动态变化评估治疗效果，优化治疗方案。同时强烈推荐请相关领域专家及时会诊，并进行多学科讨论。
三、ECMO的选择指征
ECMO是一种非开胸的循环辅助系统，将血流引出体外，通过人工膜肺气体交换后再泵入体内，维持机体氧供及清除二氧化碳，为肺损伤修复争取时间。
实施ECMO的指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合者；在PEEP15～20cmH2Ｏ条件下，氧合指数＜100和／或ｐH＜7.2，多因呼吸性酸中毒引起，持续６ｈ以上。
目前存在的临床问题是部分患者ECMO上机过晚，选择模式不准确，选择P/Ｆ值过低，丧失最佳救治时机，甚至也有ECMO使用过泛的情况。
自2009年甲型H1N1流感流行期间，ECMO即在国内应用于治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS），使救治成功率提高20%左右，因此，应在常规机械通气治疗无效时尽早应用。
由于ECMO治疗期间会出现出血、血栓、导管相关感染等并发症，必须由有经验团队实施，否则会危及生命。在模式的选择上应根据是单纯的肺脏损伤还是合并有循环衰竭。
我院1例乙流合并军团菌感染患者出现顽固性休克，心功能不全，选择了ＶＡ⁃ECMO同时心肺支持，21ｄ后康复出院。
四、俯卧位通气的适应证
俯卧位通气是在进行肺复张策略不佳的情况下的一个改善缺氧的辅助治疗手段，其适应证：符合ARDS诊断标准（柏林标准）重度ARDS PaO2/FiO2≤１００ｍｍHｇ（PEEP≥5cmH2Ｏ，FiO2≥0.6）；ARDS诊断早期：≤48ｈ。本组38例重症肺炎患者俯卧位通气14例，虽然死亡5例，但其余效果很好，结合文献并总结我们的经验发现：重度ARDS初期应用俯卧位通气可以改善预后。俯卧位通气操作简单，不需要额外的设备，没有相关的增加医疗费用，同时注意防止可能的俯卧位通气并发症（包括导管移位或阻塞，压力性溃疡或心脏骤停）可以减少重症肺炎病死率。
体外膜肺氧合也是治疗难治性低氧血症严重ARDS的重要措施，设计和管理方面的改进促进了其利用率的提高。但是ECMO需要较高的经济成本和资源利用率，可能需要将危重病人运送到专门的中心。同时应用ECMO也存在潜在威胁生命的并发症；而且很多研究发现ECMO并没有改善ARDS的预后。研究认为，对于重度ARDS，ECMO在成本、复杂性和并发症方面风险更大，而高质量的俯卧位通气较ECMO更为利。因此ECMO和俯卧位通气的利弊需要评估，尤其是在并发症，医疗成本等方面。我们的经验是在常规肺复张策略的基础上，如氧合改善不佳，但液体管理到位，患者血流动力学稳定时，可以考虑尽早做俯卧位通气。
③重度ARDS患者早期高质量俯卧位通气、有创通气无效者评估利弊后正确选择应用ECMO。
引用：谢云,王瑞兰.流感季节重症肺炎救治观念[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2018,11(3):261-264.
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