儿童流行性感冒中西医结合防治专家共识
儿童流行性感冒中西医结合防治专家共识
为规范中西医结合治疗儿童流感，由中国中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组、中华中医药学会儿童健康协同创新平台专家组发起并组织国内该领域的部分中西医专家，通过对中医药防治儿童流感的文献分析、药物评价问卷及专家应用经验等制定本共识，以期切实解决儿童流行性感冒尤其是轻症防治的临床问题。
1 概述
流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，可在世界范围内暴发和流行。流感病毒根据病毒内部的核蛋白和基质蛋白抗原性的不同分为甲型(A型)、乙型(B型)、丙型(C型)和丁型(D型)。甲型可感染人、禽、畜，容易发生显著变异，可引起全球性大流行；乙型在人和海豹中发现，可引起季节性流行和暴发，但不会引起世界性的大流行；丙型流感病毒能在人和猪中分离到，但多以散发病例形式出现，一般不引起流行，且感染后症状较轻；丁型主要感染猪、牛等，尚未发现人感染。儿童流感主要由甲型流感病毒和乙型流感病毒引起。中医认为流感属于时行感冒，因其易于入里化热、传染性强，亦属中医学"瘟疫"范畴。隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》曰："时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。""夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。"已提示其属"时行病"之类，具有较强的传染性。至清代，林佩琴《类证治裁·伤风》曰："时行感冒，寒热往来，伤风无汗，参苏饮，人参败毒散，神术散。"明确提出了"时行感冒"之名。《温疫论·原序》则曰"夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。"指出疠气是有别于六淫而具有强烈传染性的外感病邪。
现代医学研究证明，流感病毒有包膜，包膜分为内、外两层，两层之间镶嵌有两种糖蛋白刺突，分别是血凝素和神经氨酸酶。甲型流感病毒表面的血凝素蛋白(HA)有18种亚型，神经氨酸酶蛋白(NA)有11种亚型，引起流感季节性流行的病毒主要是A型中的H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亚型。HA是流感病毒的主要抗原之一，能与宿主细胞表面的唾液酸受体结合，介导病毒颗粒进入细胞，能诱导宿主产生保护性中和抗体；NA参与子代病毒从细胞表面的释放，也是主要的抗流感药物——神经氨酸酶抑制剂的靶蛋白[1,2]。
流感病毒主要通过空气中的飞沫、易感者与感染者之间的接触或与被污染物品的接触而传播。呼吸道黏膜上皮细胞是流感病毒的靶细胞，流感病毒所携带的神经氨酸酶可使正常细胞表面的糖蛋白水解。流感病毒也可以感染其他细胞，包括某些免疫细胞，但感染人类的流感病毒HA抗原只能在呼吸道上皮细胞中分离产生新的感染性病毒子代。流感病毒感染除引起肺组织的直接炎症损伤外，也可引起继发的免疫炎症反应。这种炎症反应如果进一步加重，可导致肺组织的严重损伤，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；重症病例还可合并多系统、多脏器的受累和损伤。
2 临床表现
2.1 普通病例
起病急，高热，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞、恶心、呕吐、腹泻等，儿童消化道症状多于成人，常见于乙型流感。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但易合并肺炎等。大多数无并发症的流感患儿症状在3~7 d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1~2周。
2.2 重症病例
病情发展迅速，体温常持续在39 ℃以上，可快速进展为ARDS、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎。合并细菌感染增加流感病死率，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。
3 诊断
3.1 流感样病例
在流感流行季节，出现以下表现：(1)发热，体温≥38 ℃；(2)伴有咳嗽和/或咽痛。
3.2 临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流行病学史(发病前7 d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据)且排除其他引起流感样症状的疾病。
3.3 确诊流感病例
(4)恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
4 重症流感判断标准
(7)需住院治疗的其他临床情况。
儿童流感病情变化快，即使是轻型流感也有迅速演变成重症的可能，因此要密切监测病情变化，尤其是婴幼儿。符合重症病例诊断者，建议转至PICU治疗(本共识未涉及PICU的救治内容)。
5 流感与普通感冒鉴别
见表1。
6 治疗
6.1 基本原则
中医依据流感的发病季节、地域特点及临证表现多采取卫气营血辨证、八纲辨证及脏腑辨证相结合进行论治。
6.2 中西医互参
(1)流感样病例：<5岁患儿，可选用口服奥司他韦或/和口服中药治疗；年龄≥5岁，可根据辨证论治单独使用口服中药治疗；也可口服奥司他韦联合口服中药对症治疗。
(2)临床诊断病例：普通病例，口服奥司他韦或中药治疗；病情进展者，口服奥司他韦联合中药治疗。中药的选择见辨证论治及对症用药部分。
(3)确诊流感病例：口服奥司他韦联合中药治疗。
(4)持续高热为主要症状，口服布洛芬或对乙酰氨基酚退热效果不佳时，可考虑联合使用喜炎平注射液、热毒宁注射液。喜炎平注射液用于2岁以上儿童，1~2岁幼儿慎用。热毒宁注射液可用于3岁以上儿童。静脉用药要密切监测有无输液反应等发生。
6.3 临床常用抗流感病毒药物及其应用
(1)奥司他韦：
是一种乙酯前体神经氨酸酶抑制剂药物。通过抑制流感病毒神经氨酸酶的作用阻断子代流感病毒从被感染宿主细胞释放而感染新的细胞，是治疗流感的首选有效药物。用于甲型和乙型流感的治疗和预防。
推荐用法及用量详见表2。
(2)帕拉米韦：
是我国首个批准经静脉途径给药治疗流感的神经氨酸酶抑制剂，用于甲型和乙型流感的治疗。主要用于重症流感、无法口服奥司他韦的患儿，不推荐作为流感的预防用药。<30 d新生儿6 mg/kg，31~90 d婴儿8 mg/kg，91 d~17岁儿童10 mg/kg，静脉滴注，滴注时间30 min以上，1次/d，疗程1~5 d，最大剂量600 mg，重症患者疗程可适当延长。
(3)玛巴洛沙韦：
流感创新药，2021年4月在中国获批使用。玛巴洛沙韦是一种前药，通过水解转化为活性代谢产物巴洛沙韦，发挥抗流感病毒活性。巴洛沙韦通过抑制聚合酶酸性蛋白(一种流感病毒特异性酶)的核酸内切酶活性，从而抑制流感病毒复制。全程只需一次服药就能在24 h内停止病毒排毒，缩短传染期并大幅减少流感症状持续时间。适用于12周岁以上单纯性甲型和乙型流感患者。用法用量：单次、单剂量口服给药；体重40 kg~<80 kg，服用40 mg；体重≥80 kg，服用80 mg。
(4)盐酸阿比多尔：
血凝素抑制剂，通过激活体内2′，5′-寡聚腺苷酸合成酶抑制病毒核酸合成；抑制膜融合阻碍病毒复制；诱导干扰素产生。俄罗斯治疗儿童流感的用法用量：2~6岁每次50 mg，6~12岁每次100 mg，>13岁每次200 mg，4次/d，疗程5 d。暴露后预防剂量同治疗剂量，1次/d，连续服用10~14 d。目前国内尚缺乏阿比多尔治疗儿童流感的大样本、多中心临床研究证实其安全性和有效性，试用时可参考俄罗斯的推荐治疗方案。
6.4 辨证论治
(1)风热犯卫证：症见发热、头身痛、鼻塞、打喷嚏、流浊涕、咽红、咽痛、咳嗽、口干而渴、微汗，舌质红、苔薄黄、脉浮数。治疗宜辛凉解表，清热解毒。经典方剂推荐使用银翘散。常用药为金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。咽红咽痛者加玄参、射干，咳嗽者加杏仁、前胡，呕吐腹泻者加藿香，大便秘结加大黄、枳实。
中成药推荐使用：金花清感颗粒、小儿解表口服液、柴银颗粒(口服液)、风热清口服液。
(2)湿遏卫气证：症见发热、头身困重、汗出不畅、倦怠乏力、恶心呕吐、胸脘满闷、便溏不爽、纳呆、口干不欲饮、舌红、苔厚腻、脉濡数。治疗宜芳香化湿，解表清热。经典方剂推荐使用藿朴夏苓汤。常用药为藿香、半夏、茯苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、通草、猪苓、淡豆豉、泽泻、厚朴等。大便干结加厚朴、瓜蒌仁。
中成药推荐使用：藿香正气口服液、抗病毒颗粒(糖浆)。
(3)热毒袭肺证：症见高热、咳嗽频繁、咯痰不爽、痰黄、口渴喜饮、咽痛、面赤唇红、汗出热不解、舌红、苔黄腻、脉滑数。治疗宜清热解毒，宣肺化痰。经典方剂推荐使用麻杏石甘汤合银翘散。常用药为麻黄、杏仁、石膏、金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草等。
中成药推荐使用：小儿肺热咳喘口服液、小儿咳喘颗粒。
6.5 对症用药
(1)流感初期发热、鼻塞、流涕明显者，可给予四季抗病毒合剂、小儿青翘颗粒、金银花口服液、抗感颗粒(儿童型)。
(2)流感时期高热、身痛、头痛明显者，可给予连花清瘟颗粒；高热、咳嗽明显者，可给予金振口服液、小儿肺热咳喘颗粒；高热、咽喉红肿疼痛、扁桃体红肿明显者，可给予开喉剑喷雾剂(儿童型)、六灵解毒丸、金莲清热泡腾片、蓝芩口服液。
(3)流感伴便秘者，可给予芩香清解口服液、小儿豉翘清热颗粒；伴腹胀、厌食者，可给予神曲消食口服液；伴咳嗽、饮食积滞者，可给予小儿消积止咳口服液。
上述中成药对症用药的药物用量及用法详见表3。
7 预防
7.1 中医预防方案
社区内有流感爆发流行，与流感人群有密切接触时可针对不同体质给予不同的中药方剂口服，同时也可给予悬挂中药香囊芳香避秽预防流感。此外，针对流感的易感人群平素也可给予穴位贴敷增强体质预防流感。
7.1.1 中药方剂
组方1：银花6 g，连翘6 g，大青叶6 g，苏叶6 g。适应人群：与正常体质儿童。煎服方法：水煎至100~150 ml，分2~3次口服，每日1剂，7~10剂为宜。
组方2：黄芪9 g，白术9 g，防风5 g，连翘6 g。适应人群：气虚体质儿童。平素体弱易感，汗多，面色少华，纳呆食少，便溏。煎服方法：水煎至100~150 ml，分2~3次口服，每日1剂，7~10剂为宜。
(3)上述药物剂量为4~7岁儿童参考用量，其他年龄儿童酌情增减。
7.1.2 中药香囊
组方1：薄荷、菊花、荆芥、紫苏、苍术、桂皮、茴香、辛夷、细辛。制作：将饮片粉碎成颗粒之后装入袋中，每袋10 g。适用地域：北方地区。用法：悬挂胸前、卧室或车内。每10天更换一次。
组方2：山奈、小茴香、大茴香、广藿香、川芎、灵香草、肉桂、香附。制作：将饮片粉碎成颗粒之后装入袋中，每袋10 g。适用地域：南方地区。用法：悬挂胸前、卧室或车内。每10天更换一次。
7.1.3 穴位贴敷
三伏贴：穴位：膻中、天突、大椎、风门、肺腧。组方：甘遂∶延胡索∶细辛∶白芥子＝4∶4∶1∶1，研磨成细末，生姜榨汁。贴敷时间：每年一伏、二伏、三伏。疗程：连续贴敷3年。
7.2 流感疫苗接种预防
接种流感疫苗对流感病毒感染有重要的保护作用。6~23月龄儿童接种三价流感疫苗有效率为40%；24~59月龄儿童为60%。每年接种流感疫苗是预防流感的有效手段，可以显著降低流感接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。
7.3 奥司他韦药物预防
与流感人群有密切接触，或社区内有流感爆发流行，可口服奥司他韦药物预防。详见表2(奥司他韦预防用量)。3月龄以内婴儿不常规推荐药物预防。
引用: 中国中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组, 中华中医药学会儿童健康协同创新平台专家组. 儿童流行性感冒中西医结合防治专家共识 [J] . 国际儿科学杂志, 2021, 48(10) : 651-656.
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