不同影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查

近年来，由于人口的增长和老龄化的加剧，肺癌患者数量急剧上升，专家预计到2033年，中国肺癌的发病会出现"井喷"，其病死率很高。据统计，80%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者在确诊时已属晚期，且肺癌脑转移占脑转移癌的64%，NSCLC患者术后5年生存率仅15%，可选治疗方案有限，且预后极差。Ⅲ_A期的5年生存率15%~23%，Ⅲ_B期仅6%~7%，Ⅰ期的肺癌患者术后5年生存率可达90%以上，故而肺癌的早期诊断对于治疗方案的制定及预后尤为重要。由于影像学检查只能发现病灶存在与否、所在部位及病灶大小，而无法确定其良、恶性，组织学或细胞学诊断是确诊肺癌的最可靠指标，而肺结节穿刺后行病理诊断可明确病变性质，提高肺癌的检出率，但盲穿风险大，并发症多且重，成功率及穿刺阳性率低，影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查在提高了成功率的同时，极大地降低了并发症的发生率，文章就目前不同影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查进行综述。

1　不同影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查技术

1.1　CT引导下肺结节穿刺活组织检查术

依据病灶与周围器官、骨及软组织的关系确定体位，使朝上面为距离体表最近处，且结节病灶应与肋间隙在同一平面。CT扫描定位，注意避开较大的血管、肺大泡，避开病灶坏死的体表位置，确定穿刺点与小结节的间距、进针角度及深度，选择合适的穿刺针嘱患者屏气进行穿刺。因CT扫描在解剖及分辨率上的优势，使其得到了临床医生的青睐，在肺结节的穿刺活组织检查中应用最为普遍。

优点：

（1）分辨率较高，定位准确；

（2）病灶与心脏大血管的解剖关系可清晰显示，穿刺活组织检查的成功率高；

（3）不受肺部气体干扰，多排螺旋CT弥补了纤维支气管镜在周围性病变检查中的缺陷。

缺点：

（1）有辐射危害，正常组织与肿瘤组织显示不清；

（2）图像常局限于轴面，活组织检查入路常受到限制；

（3）无法进行实时监控；

（4）费用相对较高。

并发症：气胸及咯血最常见，Yeow等报道气胸发生率为8%~64%，此外，胸痛、血胸、穿刺部位出血、肿瘤播散和种植等也是其并发症。

1.2　超声引导下肺结节穿刺活组织检查术

通过CT扫描确定病灶位置后用超声探头进一步明确病灶的位置、大小、与胸壁的距离等，制订个体化的穿刺方向、路径及进针深度，确定无误后开始进行操作。超声引导下肺结节穿刺活组织检查定位准确、操作简便，可作为临床诊断肺外周型肿物的重要方法。

优点：

（1）可实时监测进针深度和进针方向；

（2）无辐射危害；

（3）操作方便、省时、可重复性强、创伤小、安全、价格相对较低。

缺点：

（1）不能很好的显示所有的病变；

（2）易受肺部气体及骨组织干扰；

（3）单独使用超声难以完成病变定位；

（4）无法很好显示和观察穿刺后出现的气胸；

（5）常规超声有时对病灶内坏死组织及肿瘤组织的分界显示不清，且肿物内部坏死较多时，活检阳性率不高；

（6）与大血管关系密切时，难以选择穿刺点。

并发症：气胸、出血、感染及空气栓塞等。金艺凤等报道咯血发生率为9.52%，气胸发生率为7.14%。

1.3　磁共振成像（MRI）导航系统引导下肺结节穿刺活组织检查术

定位扫描后选择适当的病变定位像层面，依据目的不同选择最佳的快速成像序列。计算机自动将穿刺针的空间定位信号叠加在扫描图像上，根据需要或病变强化情况在图像上确定穿刺靶点。调整进针的角度，确定进针路径，并进行体表标记，模拟进针时要使皮肤穿刺点和靶点之间的直线距离尽可能短。调整持针板的角度，使显示屏上的虚拟针在三维扫描图像上均指向靶点，穿刺进针（为磁兼容性的镍钛合金材料）过程中反复扫描成像，确定穿刺针的实际位置，直至穿刺入病灶靶点处，拔出针芯取材进行活组织检查。随着开放式MRI导航系统设备的普及、软件的开发及完善，MRI导引的穿刺活组织检查技术将逐步成熟，并被广泛应用。

优点：

（1）无电离辐射；

（2）敏感度、特异度及准确度高；

（3）可显示精细的解剖信息；

（4）可连续显示和观察血管结构；

（5）具有多面成像能力；

（6）患者通过一次憋气即可完成扫描，且得到的肺部图像可清晰地显示肺内病灶。

缺点：

（1）价格昂贵；

（2）扫描时间长；

（3）有心脏起搏器、金属植入物及眼球内金属异物的患者不能行MRI引导；

（4）部分MRI不能清楚显示肺微小结节患者也不宜应用。

并发症：气胸、痰中带血、咯血等。

1.4　电磁导航系统在CT引导下肺结节穿刺活组织检查术

摆好体位后，在邻近病灶的体表部位贴上v-Pad数据采集片，在病灶及v-Pad数据采集片覆盖区域进行CT扫描。原始数据被传输至电磁导航系统后进行图像重组，将电磁跟踪适配器与穿刺针相连以获得该部位的定位信息，当穿刺针到达靶点时再次进行CT扫描后穿刺。IG4电磁导航系统辅助CT引导肺结节穿刺活组织检查，把CT与电磁导航系统结合，不仅保留了CT在解剖结构上的优势，而且在CT的基础上进一步保证了安全。该项影像引导技术具有广阔应用前景，可在临床推广应用。

优点：

（1）穿刺活组织检查的准确性及安全性高，手术时间相对较短，无需使用造影剂，辐射量低；

（2）定位精确；可实时引导，使用方便。

缺点：

（1）导航系统的应用范围不够，初学者不易掌握，操作的准确性受术者经验及技术水平等因素影响较大；

（2）需配套的电磁导航设备，价格较贵。

并发症：气胸、出血等。

1.5　CT引导下3D打印共面模板肺结节精准穿刺活组织检查术

3D打印技术是一种以数字模型文件为基础，运用可黏合材料进行逐层打印的方式来构造物体的一种技术，通常是采用数字技术材料打印机来实现的。操作时利用负压固定袋固定患者体位，连床支架及导航支架协助把模板固定在指定位置，通过模板进针，其余操作同CT引导下肺小结节穿刺活组织检查。CT引导下3D打印共面模板肺结节精准穿刺活组织检查技术精准度高，组织取材可靠，并发症发生率大大降低，基层医院医务人员容易掌握，是一项值得在基层医院推广的技术。

优点：

（1）不需要对患者进行体位训练；

（2）利用三轴直角坐标系定位导航技术基本上解决了因呼吸运动造成肺结节移动的问题，穿刺精准，可操作性强，容易掌握。

缺点：费用较高。

并发症：气胸、咯血、肺出血、血胸、胸壁血肿、心包填塞、纵隔积气、血肿、空气栓塞、肿瘤播散种植等。其中，血胸、胸壁血肿最常见。有研究报道气胸发病率可达到27%~54%、肺出血发生率约29%、咯血发生率1.2%~5.0%。

1.6　机器人引导下肺结节穿刺活组织检查术

准备工作完成后，将机器人系统进行定位和对接，手臂和规划控制台位于CT床旁（左侧或右侧）。由操作者确定靶病变的中心和皮肤上的切入点，而进针的角度、靶点深度和针道由工作站自动调节和实时监测。计划确定后，CT显示器被移动到工作站上显示的坐标，机器人手臂被激活并进行活组织检查定位。用一个一次性布什塑料支架放在机械臂的末端引导穿刺针经胸壁插入病灶，再次进行CT扫描并调针。机器人引导下肺结节穿刺活组织检查大大降低人为误差，使操作更加精细化，具有较大的临床应用价值，但由于其价格昂贵，在临床应用较少。

优点：

（1）操作安全，并发症少，成像清晰、定位准确、具有仿真机械臂及多自由度转腕功能；

（2）减少操作持续时间和辐射剂量；

（3）操作灵活、方便，易于学习，不依赖于操作者的经验和能力。

缺点：

（1）为达到预期穿刺角度，需要特殊设计，操作繁琐；

（2）由于空间限制，灵活度低；

（3）费用高。

并发症：气胸、穿刺部位出血等。

2　肺结节穿刺活组织检查术的临床应用

2.1　肺结节的危险分度及诊断

肺结节一般是指直径≤3 cm的肺内结节，肺结节的恶性概率与其密度有关，其中恶性程度最高的是部分实性结节，最低的是实性结节，磨玻璃结节的恶性程度居于两者之间。对于高危结节，恶性程度大又具有手术指征的建议手术治疗；对于估计恶性肿瘤概率为低到中度危险（5%~65%）的实性肺结节，美国胸内科医师学会（ACCP）建议提倡继续对其进行非手术活组织检查；对于恶性肿瘤风险介于3%~68%的肺结节而言，活组织检查应该是其首选。

2.2　肺结节穿刺活组织检查针的选择

肺结节穿刺活组织检查的准确性和安全性不仅取决于影像技术的引导、术者的技术水平及肺结节的位置，穿刺针的选择也是影响因素之一。穿刺针的选择关系到穿刺活组织检查的成功率及安全性，合适的穿刺针尤为重要。在肺结节的穿刺活组织检查中最常用的穿刺针为同轴全自动活检枪及软组织活组织检查针。李亚丹等的研究指出全自动活组织检查枪具有取材迅速，成功率高，耗时短的优点。软组织活组织检查针相较于全自动活组织检查枪而言，对于小病灶及血供缺乏者取材难度大，成功率相对较低。李亚丹等报道同轴全自动活组织检查枪的取材成功率为91.0%，姚海泉等报道为98.4%，而史志浩等报道的软组织活组织检查针的成功率为86.7%，故而肺结节穿刺活组织检查推荐选用同轴全自动活组织检查枪。

2.3　肺结节穿刺活组织检查辅助引导技术的选择

辅助技术引导下肺结节穿刺活组织检查可明确肺结节的良、恶性，在肺癌的诊治方面贡献突出。虽然肺结节穿刺活组织检查以其准确率及安全性高的优势广泛应用于临床，但仍有并发症发生，如气胸、咯血、出血、种植转移等，故在穿刺前需综合、准确评估患者各项指标、病变部位、病变大小及距胸壁距离等，以期在提高穿刺准确率的同时，使并发症发生率降至最低，同时还要考虑到患者的经济承受能力，因此，临床应用时可根据具体情况选择不同辅助技术引导肺结节穿刺活组织检查。

2.4　影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查的安全性及准确性

Yang等研究指出肺结节穿刺活组织检查的准确度、灵敏度和特异度分别为92.9%、95.3%和95.7%；Yamagami等研究指出其诊断阳性率为92.9%；黄锡坤等认为其灵敏度和特异度分别为88.9%和100.0%。刘丹等的研究指出其穿刺成功率为91.0%，准确率为91.7%。以上相关研究证实CT等影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查的安全性及准确性高，可作为周围型肺结节良恶性鉴定的首选。

3　小结

肺结节良、恶性的鉴别关系到治疗方案的选择及预后，肺结节穿刺活组织检查术在其中发挥重要作用。影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查不仅保证了穿刺活组织检查的精确性，还进一步提高了安全性，为该项技术的推广应用提供了更多可能。随着不同辅助技术引导下肺结节穿刺活组织检查术的不断创新和改进，相信相关并发症会逐渐减少，且更加安全、可靠。

引用: 杨俊杰, 隋爱霞, 郭利涛. 不同影像技术引导下肺结节穿刺活组织检查 [J] . 肿瘤研究与临床,2019,31 (3): 205-209.

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。