案例分享：如何应对乐伐替尼耐药问题

乐伐替尼是一个数据非常亮眼的靶向药，尤其对于缺医少药的肝癌来说。

288例病例，乐伐替尼PK索拉非尼，治疗晚期、未接受其他全身治疗的初治的肝癌患者。

有效率：21.5% vs 8.3%

无疾病进展生存期：9.2个月 vs 3.6个月

总生存期：15.0个月 vs 5.0个月

副作用：基本相当

真实情况是这样吗？很多病友抱着很大的希望去购买乐伐替尼，希望它能极大地改善患者的病情，结果还没用多久，就出现了耐药的情况，而乐伐替尼作为肝癌领域內最新的靶向药，耐药后该咋办？一直都是很多病友关心且没有得到解决的问题，所以我们今天看一个病友分享案例，看看他们是如何应对这个问题的。

主动学习，不放弃，不停探索，或许是我们创造奇迹的前提。

一、索拉非尼/多吉美

我们是1月3日开始使用多吉美（足量的）。

1月13日复查，AFP从1884降低到1100，然后就考虑解决癌栓的问题，去上海中山进行TOMO针对癌栓的治疗。

1月16日开始，一共进行了25次TOMO，在这个过程中，多吉美减半服用。随后AFP降到400多，后降至260。

2月25日，完成TOMO治疗，回家修养。

3月17日，AFP升至462，同时糖类抗原CA19-9也升高，咨询医生及相关影像提示肿瘤明显好转，但拿不准是否耐药，准备继续尝试；

5月28日，AFP升至 2700，确定多吉美耐药。耐药之后，医生委婉的告诉我们：没啥可用的药物了，回家吧。我当然不愿意。

二、乐伐替尼/E7080

5月29日，开始尝试靶向药7080，也叫乐伐替尼。

7月9日，AFP下降至800，7080对我们起效，肝功能正常，但是血小板和白蛋白少。同时副作用出现腹胀、肚脐疼痛（经影像检查，排除腹腔淋巴转移）。腹泻每日四到六次、腰酸（通过热敷和膏药有所缓解），这似乎也是7080第二个月的最大副作用，严重影响睡眠，每晚最多也只睡4小时。

7月2日，增强CT检查：右边癌栓消失，我个人觉得这里面应该有TOMO的滞后作用，虽然已经过了半年。

差不多到8月2日，确定E7080耐药，停药2天，准备上瑞格非尼。

三、瑞格菲尼的联合探索之路

8月4日，开始瑞格非尼，二周后复查AFP不降反升，于是开始联合雷利度胺10mg。

8月20日，AFP 1240，开始瑞格联合10mg雷利。

8月26日影像，左右癌栓消失，病灶缩小，这次是第二次影像缩小了。

8月30日复查，AFP 593，副作用主要为手足反应，没有脱皮但疼痛，腹泻每日三到四次，鼻咽部出血（每日扶他林止疼加中药配方泡脚，稍能缓解）。

9月8日再次复查，AFP为220，停药四天，体感舒服，大便条状、无腹泻、食欲旺盛、手足反应消失、面色红润。

9月13日，恢复瑞格加雷利10mg。

9月18日，此时AFP降为102，期间无任何不良反应和副作用，体感非常舒服，睡眠质量很高。肝功正常，血象完美，心肌同工偏高，辅酶Q10加量，一天两颗。

9月26日复查，AFP 65，总胆27，直胆7.2，略微偏高，准备足量忧思佛，谷丙34，谷草44，碱性磷酸酶127（轻微偏高），转肽酶83（轻微偏高），二聚体1150 偏高一倍。

10月7日，停药四天后检查，AFP 44.55，降了20。

10月10日影像复查，第三次缩小了。

但到11月份时，AFP又上涨到632，确定瑞格非尼和雷利耐药。不过话说回来瑞格是我们吃过副作用最小、体感最舒服的药了。

从这个案例我们可以看出这个事实——所有的靶向药物都会耐药。但是不同的人在面对这个问题的时候会选择不同的方式。有的人会选择听专家的建议，有的人会主动寻找其他病友的经验，而有的人在一早就意识到耐药的这个问题，从用药开始就有所准备。显然案例中的病友属于第三种人。

那么如何应对耐药问题呢？

第一，在开始用药时，了解肝癌所有可用的靶向药，比如索拉非尼、瑞格菲尼、乐伐替尼；

第二，研究不同药物的使用顺序，多数人最开始用的都是索拉非尼，然后是乐伐替尼或者瑞格菲尼；

第三，关注肝癌治疗领域的一切动态，比如PD-1抗体O药已经获批了肝癌的适应症，比如来那度胺（就是案例中的雷利）可用于肝癌的联合治疗，多了解一种新方案，就多了一些希望；

第四，主动寻找，理性对待专家的建议，敢于质疑权威。

主动寻找是创造长期生存的基础，如果大家有研究过肝癌治疗，应该听过小P的抗癌故事。小P之所以能被称为肝癌抗癌的旗帜，主要原因就是他探索了不下10种治疗方式，试过几乎所有与肝癌相关的靶向药。而他也活了7年时间。虽然7年不是很长，但是对于肝癌患者来说，已经算是一个小奇迹了。

附注：上述案例中，该病友在瑞格菲尼耐药后，选择了PD-1抗体O药继续联合治疗，期间出现过假性进展，在持续用药6针以后，实现了肿瘤消失，仅残留癌栓部位无活性病灶。但是该治疗方案为病友自己探索得来，其中的具体药物剂量，联用方案，仅供参考，因为癌症是一个非常复杂的系统性疾病，每个人的具体情况都不相同，所以具体的治疗方案请遵医嘱。

可能有的人会问，如果靶向药方案都耐药了，该咋办？

目前的方式是使用PD-1抗体。关于PD-1抗体治疗肝癌的问题，我们之前讨论过很多次，可以看一下这篇文章：案例分享：据报道“PD-1抗体联合乐伐替尼疾病控制率高达100%”，实际上呢？

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