转躁问题：双相情感障碍与抗抑郁药的两难选择

在一个宁静、风景如画的小镇上，住着一位名叫莉莉的园丁。莉莉的花园以生机勃勃、种类繁多而闻名，她精心照料这些植物，为周围的每个人带来了一抹色彩和欢乐，因此深受社区居民的喜爱。

有一年夏天，受园艺杂志上一篇文章的启发，莉莉决定尝试使用一种新型肥料，据说这种肥料可以增强花朵的活力，加快花朵的绽放速度。起初，效果非常显著--她的花园变成了一个色彩鲜艳的非凡展示区，赢得了邻居们的广泛赞誉。然而，随着时间的推移，一个意想不到的令人不安的现象出现了。一些植物不受控制地生长，超出了它们原本的空间，而另一些原本健康的植物则开始枯萎死亡。

莉莉既苦恼又困惑，她不知道是新肥料的问题，还是其他因素，比如不寻常的夏季天气。

这一情景反映了精神病学在使用抗抑郁药物治疗抑郁发作时所面临的复杂性。就像莉莉的花园经历了无法预料的后果一样，接受抗抑郁药物治疗的患者也可能经历从兴奋症状到躁狂症状的转变，有可能导致从单相抑郁症到双相情感障碍的诊断转变。

在双相情感障碍的病例中，使用抗抑郁药有可能使患者从抑郁转为躁狂或轻度躁狂。抗抑郁剂治疗与这些情绪变化之间的因果关系仍然是一个争论不休的话题。临床医生经常会纠结于这些变化是药物的直接作用，还是反映了情绪障碍本身的自然发展和波动。是抗抑郁药直接导致了这些变化，还是抗抑郁药治疗更频繁地导致了情绪稳定，从而增加了躁狂症的风险，抑或是抗抑郁药治疗与极性转换无关？

纳兰霍量表等工具有助于评估因果关系，方法是评估症状的出现与开始治疗的时间、剂量增加或重复用药后症状复发的关系，以及停药或减少剂量后副作用症状减轻的关系。对于双相情感障碍，研究表明，奥氮平加氟西汀、喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮、卢美哌隆、卡利拉嗪和拉莫三嗪等治疗方法对抑郁发作期间的抑郁症状具有疗效。鉴于DSM-5根据躁狂症的发生将双相情感障碍分为I型和II型，治疗反应和治疗的主要终点也会相应不同，II型双相情感障碍患者更侧重于抑郁症状，而I型双相情感障碍患者则更侧重于减少抑郁症状和避免躁狂发作。

研究表明，抗抑郁剂可以有效控制双相II型障碍患者的抑郁症状，而不会显著增加转为躁狂症的比率。对双相情感障碍患者的长期抗抑郁剂治疗也表明，抑郁症反复发作的风险降低了，而躁狂症或轻躁狂发作的风险却没有显著增加。因此，虽然抗抑郁剂治疗仍然是一种选择，但由于有更多和更长期的数据支持其疗效，指南通常建议首先采用替代治疗。

此外，相当多的患者，尤其是那些没有出现、没有被问及或受到躁狂发作负面影响的双相II型患者，常常被误诊为重性抑郁症，导致诊断延误。因此，鉴于抗抑郁药是单相抑郁障碍患者的首选药物治疗方法，许多最终被诊断为双相情感障碍的患者在被诊断为双相情感障碍之前就已经接触过抗抑郁药，从而了解了这些治疗方法的疗效和耐受性，以及相关的转换风险。由于这些研究通常包括那些临床上不确定是否适合接受抗抑郁治疗的患者，因此排除了之前接触过抗抑郁治疗的患者群体，从而降低了研究结果的可推广性。

在临床实践中，抗抑郁药经常用于被诊断为双相情感障碍的患者，真实世界的数据也支持抗抑郁药的耐受性，以及不出现需要住院治疗的躁狂症状，尤其是与情绪稳定剂合用时。精神病分类的描述性质旨在尽量减少因个人对各种病因学、心理学、心理动力学或家族因素重要性的看法而产生的偏差，从而提高临床医生诊断的可靠性。

Tondo等人对3212名最初被诊断为单相抑郁障碍的患者进行了平均12.7年的跟踪调查。他们发现，有6.69%的参与者诊断为双相情感障碍，主要是双相II型。长时间的抗抑郁治疗可能表明，转换更可能与病情的自然发展过程有关，而不是直接由治疗引起的副作用，尽管抗抑郁药物暴露与（轻）躁狂症状发作之间的时间关系仍不清楚。

该研究还强调，那些经历过诊断改变的人，其抑郁发作快速循环、失业和接受情绪稳定治疗的比例较高，其中女性更常见于产后抑郁发作，并且在情感障碍发病时年龄较小。这些研究结果与Angst等人的研究结果一致，Angst等人指出，转化为躁狂I型与男性性别和早期发病有关，而转化为躁狂II型则与女性性别、晚期发病和躁狂症家族史有关。

虽然Tondo等人的研究并不能直接改变诊断方法或预测患者的个体结果，但它强调了随着时间的推移，躁狂症转化的细微风险。该研究的见解可以指导治疗选择，尤其是对于那些早发抑郁症患者、有情绪障碍家族史的患者、产后抑郁发作或既往有精神病性抑郁发作的患者。在这种情况下，谨慎的做法可能是使用锂或抗精神病药物进行辅助治疗，而不是选择另一种抗抑郁药物作为下一步治疗选择，以此来降低躁狂症的长期风险。

总之，抗抑郁治疗与情绪障碍之间复杂的相互作用需要仔细考虑，并制定个性化的治疗策略。特别是，支持在双相情感障II型中使用抗抑郁药的数据令人信服。RCT研究和现实世界的证据都表明，转向轻躁狂或躁狂症的风险很小，尤其是在使用适当的辅助疗法时。研究表明，抗抑郁药物可以显著缓解双相II型患者的抑郁症状，有助于全面提高生活质量，减少抑郁发作的复发。此外，真实世界的数据也证实了这些结果，表明抗抑郁药的耐受性良好，不会显著增加需要住院治疗的躁狂发作风险，尤其是在与情绪稳定剂合用时。

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参考文献

Nielsen RE. Switching concerns: Bipolar disorder and the antidepressant dilemma. Acta Psychiatr Scand. 2024 Sep;150(3):123-125. doi: 10.1111/acps.13738. 

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