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【循证抗疫互助行动】证据报告-机械通气并发症的预防

BUCM循证医学中心 BUCM循证医学精视角 2022-11-21

发起单位:

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组


 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应,其中循证护理团队5支;另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题,请加入行动的专业团队帮助解答,并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号(BUCM循证医学精视角)会持续推送从一线收集到的临床问题的证据,点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢!



基本信息

【团队名称】北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】胡楠楠  郭红(指导老师)

【联系方式】15850656246

【完成日期】2020年2月20日



核心概要

【互助问题】

提问:新型冠状病毒肺炎患者机械通气并发症的预防相关证据有哪些?


【推荐意见一】

概要:尽可能避免插管,使用无创正压通气(NIPPV)。(证据质量:I)

详解:机械通气是新型冠状病毒(2019-nCOV)肺炎危重症患者最重要的生命支持手段,能够及时纠正机体低氧血症及二氧化碳潴留, 避免引起脏器功能障碍,但呼吸机及其相关配件在使用中易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散,是一种高风险的院感传播途径,气管插管、气管切开还易导致急性呼吸窘迫综合征、气胸、肺栓塞、肺不张和肺水肿等严重并发症。NIPPV(无创正压通气)通过密闭面罩形成的正压达到一定的正压通气效果,在一定程度上能够缩短机械通气时间、住院时间,降低了上述事件发生的风险,且与有创通气相比患者死亡率更低,但NIPPV不适应于意识障碍、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、严重低氧血症、酸中毒,或对其持续治疗没有反应的患者。此外,无创呼吸机应尽量采用一次性呼气阀,面罩和呼气阀之间可增加过滤器,避免了使用面罩一体阀中呼出气体直接排放,增加了气溶胶传播的风险。

【推荐意见二】

概要:确保患者使用新的呼吸机环路,在电路污染或损坏时及时更换,但不必定期更换。(证据质量:I)

详解:呼吸机环路主要包括呼吸管路、连接管、湿化器、集水杯、雾化器等,是和患者呼吸系统直接连接的部分,也是受污染最直接、最严重的部分,因此建议患者使用一次性呼吸机回路。对于感染NCP患者使用后的呼吸设备,应严格按照消毒和灭菌规范进行终末处理,呼吸机外表面可选择75%医用酒精擦拭消毒,或者双氧水或洁尔灭湿巾擦拭(适用于屏幕),常规更换呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网,以及呼吸环路的过滤器,对呼气阀和呼气端的流量传感器等非一次性耗材采用75%的酒精溶液浸泡消毒1小时,并在浸泡消毒后至少晾干30分钟等处理措施。此外,指南不建议常规定期更换呼吸机环路,因为更换环路过程中容易导致飞沫和气溶胶的播散,增加医护人员工作量、感染风险和医疗成本,建议仅当存在污染和机械故障时更换。

【推荐意见三】

概要:使用密闭式气管内吸痰,定期排出和丢弃管道中的冷凝液。(专家共识)

详解:机械通气患者大多存在呼吸衰竭现象,呼吸道内痰液无法自主排出,临床上常采用开放式或密闭式气管内吸痰两种方式,研究表明,虽然开放式和封闭式吸引系统的呼吸机相关肺炎发生率相似,但开放式吸痰需要脱开呼吸机,会导致气溶胶的大量外放,增加医护人员感染机会并污染环境。而密闭式吸引系统可以使患者在吸痰的过程中保持相对密闭,避免外部刺激,还能够有效地维持呼气末正压(PEEP),在一定程度上维持血氧饱和度,减少缺氧、低血压和心律失常的发生。密闭式吸引导管无需每日更换,每日更换并不能降低呼吸机相关肺炎得发生。因此指南建议首选密闭式吸引装置,其次可选择吸痰延长管,在断开呼吸机或处理冷凝液的过程中,应避免冷凝液意外喷溅污染护理人员或倒灌入患者气道,建议操作前按呼吸机 stand  by 键暂停通气,然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再进行操作。

【推荐意见四】

概要:尽可能减少镇静药物的使用。(证据质量:I)/对于没有禁忌症的患者间歇中断镇静药物(自发觉醒试验)。(证据质量:II)

详解:多数患者对机械通气、吸痰等操作不能耐受,因此使用镇静剂、镇痛剂对于减少机械通气患者的应激反应具有一定临床意义。但镇静之下会减弱患者咳嗽反射,影响呼吸道分泌物的排泄以及呼吸功能的恢复,等等这些都有可能导致呼吸机相关性肺炎的发生。因此指南提出,在通气过程中,要尽可能减少镇静药物的使用,优先使用苯二氮卓类药物以外的药物来管理躁动患者,如止痛药、安慰剂、抗精神病药物、右美托咪定和异丙酚等。还有研究结果表明,镇静深度对呼吸机相关肺炎的发生也有一定影响,科学、合理的间歇性使用镇静剂能够将机械通气的平均使用时间缩短2-4天。

【推荐意见五】

概要:每日评估无禁忌症患者是否准备拔管(自主呼吸试验)。(证据质量:I)/应将自发呼吸试验与每日唤醒试验结合。(证据质量:I)

详解:研究表明每日进行自主呼吸试验可使拔管时间提前1-2天,同时每日唤醒方案的实施也可有效的减少患者的气管插管时间以及呼吸机通气时间。但由于执行此方案时,患者渐渐苏醒、药物镇静作用减弱,容易导致血压升高、心率加快、意外拔管、呼吸与呼吸机不同步等不良反应的发生,因此唤醒试验实施后,要严密观察患者的血压、心率、呼吸、意识、感觉、运动等情况,密切关注各项指标如呼吸机参数、血气分析结果,以便根据结果及时调整机械通气各项参数及工作模式,减少人机对抗和不良事件的发生。

【推荐意见六】

概要:患者保持半卧位(床头抬高30-45º)。(证据质量:III)

详解:2004年美国疾病控制与预防中心建议,对于无禁忌证的机械通气患者应保持床头抬高30°- 45°,2008年加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的《呼吸机相关性肺炎的预防》指南指出,无禁忌证的患者应采取近45°的半卧位。机械通气患者在仰卧位和肠内营养情境下,胃食管反流吸入会加剧呼吸机相关性肺炎的发生,但也有相关试验表明,仰卧位和半卧位在预防VAP方面无任何差异。目前还没有足够的数据来证实床头抬高对机械通气持续时间或死亡率的影响,但考虑到它简单易行、风险小成本低,以及潜在的益处,因此建议患者应保持半卧位(床头抬高30-45º)。

【推荐意见七】

概要:使用特殊消毒液来抑制口腔微生物菌群的繁殖。(证据质量:I)/局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性微生物。(证据质量:I)

详解:与抗生素类的口腔护理液相比,消毒剂类溶液更能显著降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生风险,其中氯已定的口腔护理益处最为显著,Meta分析表明,氯己定可使机械通气患者的肺炎发生率降低10%-30%。荷兰一项大样本随机对照试验中,使用局部抗生素对口咽进行选择性脱污处理,或口服和非肠道抗生素联合对口咽和消化道进行选择性去污处理,死亡率分别降低了14%和17%。尽管临床需要考虑抗生素耐药感染菌的风险,但到目前为止,大多数研究表明局部使用抗菌药物并不会导致短期内抗生素耐药性风险升高。

【推荐意见八】

概要:建议早期活动和康复训练。(证据质量:II)

详解:机械通气患者长期卧床,容易导致呼吸机依赖、呼吸机相关肺炎的发生,而这又会延长患者机械通气时间,形成恶性循环。临床往往由于担心患者跌倒、管道滑脱、体位改变导致血流动力学不稳定等危险因素而限制患者活动,但多项研究表明进行早期活动时,患者肺通气需求增加、呼吸肌做功增强,能够改善肺通气功能,缩短机械通气时间,减少并发症的发生,从而促进病情改善。因此在无禁忌证的情况下,应该依据患者耐受性和肌力情况进行综合评估,制定早期活动和康复训练方案,对意识淡漠或反应差者给予被动训练,并随着患者意识及肌力恢复,循序渐进过渡到主动活动。


证据来源

检索数据库:CNKI、VIP、WANFANG DATA、Pubmed、National Guideline Clearinghouse(NGC)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、New Zealand Guidelines Group(NZGG)、National Institute for Health and Care Excellencem(NICE)、National Health and Medical Research Council(NHMRC)、guidelines international network (GIN)、Singapore clinical practice guidelines(SCPG)、Registered Nurses' Association of Ontario(RNAO)、中国医脉通指南网;

检索关键词:中文检索以“机械通气”、“呼吸机相关肺炎”、“感染”、“指南”;英文检索以“mechanical ventilation”、“ventilator-associated pneumonia ”、“guideline”、等为检索词在相关数据库中进行检索。

评 价工 具:AGREE II

结    果:2部指南

[1]   Klompas Michael,Branson Richard,Eichenwald Eric C et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update.[J] .Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, null: S133-54.

[2]   葛慧青,代冰,徐培峰,段开亮,夏金根,段均,张伟,倪忠,王胜昱,陆蓉莉,陈荣昌,罗凤鸣,梁宗安.新型冠状病毒肺炎患者呼吸机使用感控管理专家共识[J/OL].中国呼吸与危重监护杂志:1-4[2020-02-21].http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1631.R.20200210.2248.002.html.


编辑排版:张晓雯,北京中医药大学循证医学中心

王禹童,北京中医药大学中医学院学生

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