失智老人照护系列9：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。第一期、第二期、第三期、第四期、第五期、第六期、第七期、第八期均已发送（点击传送），这是第九期。仅供参考学习。

【情境描述】

刘爷爷，85岁，2011年出现记忆减退问题，同一事会反反复复说很多遍，饮食不知饱足，刚吃完还会再问什么时候吃饭？出门后，经常找不到回家的路。一年后，老人脾气越来越暴躁，伴有行为改变，把自己最喜欢的书衣服等从窗户扔出或丢弃，呈进行性加重。每天晚上起床游走，说去军干所取工资，有时候说去钓鱼，偶尔出现幻听、被害妄想，看到镜子中的自己不能识别,不能自行刷牙，有时候抗拒沐浴及更换衣服，家属及保姆难以照顾。

老人曾任某集团军团长，育有四女。其中两个女儿在身边，一个退休，一位在职，人民警察。两个女儿在外地从事教师工作，偶尔会回家看望老人，日常生活由保姆照顾。因老年人经常出现幻觉打伤保姆，现保姆提出不能继续照护老年人，准备回老家。子女认为老人现在需要24小时生活照护及精神陪伴，希望老人入住养老机构。

老人居住小区公共设施基本完善，小区有退休人员活动室，距离老人家里往北5公里有政府办养老机构，也有一所日间照料中心，但比较远，往南100公里内有一家高端养老机构。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	刘爷爷	年龄	75	性别	男	退休前职业	部队干部
家庭成员及关系	四女，两女住附近，两女在外地工作较忙
疾病诊断	记忆力减退，用MMSE诊断，汇报给精神科医生进行诊断
自理能力	需要协助，评估ADL

一、养老机构选择

若政府公办的养老机构可提供失智照顾服务，则选择去公办养老机构入住，其优势是收费比较实惠，离家近，意味着老人在熟悉的地方养老，子女看望也比较方便，但有可能没有针对性的服务，此外政府公办机构一般都需要排队等待。

如果不能等待，且政府公办养老机构不能提供专业的失智照护服务，则选择去高端养老机构。

选择依据：

1、照护需求。刘爷爷有疑似失智症，一件事会说很多遍，饮食不知饱足，迷路，脾气暴躁，有不恰当行为，呈进行性加重。晚上游走，有幻听、被害妄想，不认得自己,生活不能自理，综上判断，老人需要专业的24小时的失智症照护机构照护服务；

2、照护压力：老人本身需要的更专业的护理服务，保姆无法提供专业化服务，且一人日夜照护，照护压力很大，此外，子女工作繁忙，更是无力照护；

3、经济能力：老人退休前是部队干部退休工资待遇较高，四个女儿经济条件尚可，可以承担养老机构的费用；

4、老人或子女意愿：老人子女同意老人入住照护机构。

二、健康问题

1、疑似失智症的表现

（1）记忆力：记忆力减退，同一事会反反复复说很多遍；

（2）定位能力：定向力障碍，经常找不到回家的路；

（3）认知障碍：看到镜子中的自己不能识别；

（4）妄想：偶尔出现幻听、被害妄想，出现幻觉打伤保姆；

（5）情绪：脾气暴躁；

（6）不知道饥饱问题：饮食不知饱足；

（7）安全感问题：晚上起床游走。

2、身体照护

（1）不能自行刷牙；

（2）抗拒沐浴及更换衣服。

三、照护方案

1、认知评估

个案评估员使用简易智能量表MMSE对老人的认知进行初步的评估，并且汇总精神医生的诊断，判断老人现在的失智状态处于他自己人生的哪一个阶段。

2、针对性照顾方案

（1）康复师评估老人记忆力，进行专业记忆力认知训练：认知卡片。护理员鼓励老人谈论往事，聊聊老人感兴趣话题，对于近期的事情反复提醒，如告知老人听广播、看新闻和看电视剧把感兴趣内容告诉你的室友或者护理员；

（2）定位能力：老人的地理空间定位错乱，所以要加强属于他个人的特有记号标识；老人的走道尽量是直的，佩戴防走失和定位设备；

（3）通过认字图片或者让老人一边一边看自己家属关系的图片，让老人逐步恢复自我认知能力；

（4）心理咨询师介入或者使用一定的药物治疗；护理员在照护时不要去否认老人，竭力陪伴和理解就好；

（5）在老人脾气暴躁的时候，先解决脾气的问题，比如先让老人脱离让他爆发脾气的起源点，然后让老人抱一个玩具狗等玩偶，逐步让其平静下来；

（6）因为老人生活的空间和理解在他的理解是正确的，但在我们的眼里是错乱的，首先要理解他，其次要不断去训练老人规律的衣食状态，比如每:7:30早饭，11:30午饭，16:30晚饭，通过这种规律的饮食方式来引导老人调节现在的状态。其次，失智老人提出的上一刻问题会在下一刻忘记感觉，所以要去确认老人是否真的饥饿或者饱，然后再采取解决方案。

3、生活环境布置

（1）让老人住单间：动作线流畅，只设置床、床头柜、衣柜，并且携带老人熟悉的家具进行布置，同时注意采纳老人熟悉的生活场景元素；

（2）不设置镜子、电视；柜门、大门可以放置老人自己的照片或者老人的属性等独一无二的只属于他自己的辨认方式。

4、照护方式

（1）采用小组团的方式，相对封闭的环境，相对熟悉的员工会让老人有安全感；

（2）白天让老人在居室外的客厅活动并尽量不要让老人入睡，设计多种活动来吸引他的注意力：了解老人兴趣爱好，为老人安排丰富的活动，邀请老人参加集体活动，社工对老年入做怀旧疗法、缅怀往事；

（3）白天可以推送老人晒晒太阳，减少白天睡眠时间，引导老人多参加一些活动，生活充实，有助于老人晚上睡眠。

5、延伸服务

（1）康乐活动:将老人日常生活安排丰富充实，社工安排老人参加活动，谈论老人往事，有助于减缓老人远期记忆的衰退。运用宠物疗法、玩偶疗法、园艺疗法、音乐疗法，减缓老人病情发展；

（2）失智症健康教育和用药照料

①加强老人、家属和护理员关于失智症健康教育，进行相关的培训；

②遵医嘱给药，跟老人及家属讲解药物的作用和副作用、服用方式，送药到口确认无误方可离开。

6、精神心理关爱

（1）请精神心理科的医生进行诊断，给予相关药物控制老人暴躁情绪、幻觉、攻击行为；

（2）鼓励家人多陪伴老人，给予老人各方面必要的帮助；

（3）护理员对于老人的行为和情绪给予理解、倾听和同理心，并给予老人精神安慰。鼓励老人家属多给予陪伴增加安全感，当老人出现幻觉时，正确引导不否定老人的想法。对着镜子和老人的照片告诉老人这就是你自己，强化自我概念；

（4）护理员在老人出现幻觉或发脾气时，学会观察找到老人发脾气的原因，不要与老人产生正面冲突，在老人幻觉假设情境中引导老人，不反驳，引导老人转移注意力，不能解决汇报给医生或机构管理人员，做好人身安全保护。

7、睡眠照料

（1）睡眠环境布置；

（2）请医生诊断入睡困难原因，是否遵医嘱给予相应安眠药，做好老人睡前洗漱；

（3）帮助老人培养良好睡眠习惯；

（4）夜间游走安全防护：环境布置：放置离床报警器、老人活动地方保持通畅、家具桌角套上防撞条、公共区域或老人的房间安装摄像头（取得老人及家属同意）；机构管理层面：护理员加强巡视做好交接班记录、夜晚锁好好失智症照护区域的大门、开展护理员与出来夜间游走的老人沟通技巧的培训：如何正确引导老人回屋睡觉。例如如果老人夜里游走要去取工资，可陪伴老人在机构安全区域走一会再回房间睡觉，或者转移老人注意力感兴趣的事情上。可将老人白天生活安排充实，有助于睡眠，减少游走行为。

8、协助清洁口腔

根据老人疾病严重程度，开始采用棉球擦拭口腔过渡到不断教会刷牙方法，耐心指导和陪伴，选择柔软细毛牙刷。

9、饮食照料

（1）营养师评估老人营养情况，合理配餐；

（2）询问老人喜好的食物，制定菜谱；

（3）营养均衡、食物软、荤素搭配；

（4）增加益智食物，如核桃；

（5）对老人加强饮食营养教育如进食过多会引起胃肠不适和血糖过高。当老人非常想吃东西，增加含糖量低的食物，进食的时候，可以在碗上相应容量做出标记告知不能超过这个量。对老人不断询问什么时候吃饭，可耐心给予回答后，给老人安排他感兴趣的事情做，避免老人问同样的问题；

（6）监测血糖。

10、协助洗澡和更衣

（1）协助洗澡：选择淋浴方式，和老人充分沟通好洗澡事宜并了解拒绝洗澡原因，家属或者老人熟悉的护理员劝导。告知洗澡目的，两个人协助老人完成淋浴，帮助老人放松心情，将花洒拿在手里不要高于头部；

（2）环境布置：设置扶手、地面铺防滑垫及穿防滑拖鞋，防跌倒，在卫生间里避免存放不必要的洗漱品调整好水温防烫伤；

（3）尽量挑选老人喜好的衣服，套头上衣和带松紧带裤子，一脚蹬的鞋子，方便穿脱。衣服样式简单和柔软透气衣服，初期，护理员可协助其穿衣。从发展角度，应从协助穿衣到教会老人自己穿衣，力求恢复老人的部分生活功能，并能增加老人的成就感，减缓老人的无能感。

四、措施依据

1、认知症照护

（1）考虑到职业界限：需要医生诊断是否患有失智症；

（2）是对于以往过去发生的事情记忆犹新，对于近期的事情很容易忘记，这是不可以逆转的，所以只能通过经常谈论过去的事情唤起老年人的记忆，对于近期事情也只能反复提醒；

（3）药物治疗副作用较多，反复使用药物如抗精神病药物可能加速认知衰退增加跌倒风险性，因此鼓励推行非药物治疗方法经济易实施。

2、精神心理照护

（1）考虑到职业界限，请医生或机构管理人员一起处理老人出现精神心理表现，强化团队合作，降低风险；

（2）家属陪伴和护理员耐心地开导，有助于减轻老人的症状；

（3）失智老人对自己日渐丧失的生活功能感到非常沮丧和无助，照护中，可细心发现老人能做的事情，不断给予鼓励，让老人有成就感，可减少无助感和沮丧。

3、睡眠照料

（1）良好的睡眠环境让老年人有一个舒适的空间，营造睡眠的环境，促进老年人安然入睡；

（2）为了保持清洁和舒适度，睡前进行洗漱，睡前需要协助老年人进行服用睡前药物，坚持服用药物才能从根本解决疾病问题；

（3）为了在夜间可以快速睡眠，护理员可以适当的增加老年人白天的运动量，调整老年人午睡的时间，引导老年人早睡早起；

（4）如老年人出现夜间失眠的状况，护理员应该报告医护人员，在医护人员的指导下，给予老年人安眠药物，并严格遵循服药单上的数量，不可以私自调整用药量；

（5）夜间如果老年人有起夜的现象，应该加强巡视，拉上床档，防止老年人独自下床有跌倒的危险，如老年人有经济条件，可以使用带传感的护理床，老年人夜间一旦有下床的情况，便会通知护理员前往进行查看。

4、协助清洁口腔

（1）清洁口腔方式有刷牙、棉球或棉签擦拭口腔；

（2）若老人存在自理障碍不能刷牙，先采用棉球擦拭，因为棉球面积比棉签大清洁程度高，棉签的棉丝也容易卡在牙齿缝，棉签杆子容易折断不安全；

（3）从发展角度，为提高老人自理能力，要尝试教会老人独立刷牙。

5、饮食照料

（1）考虑到工作的本职性，有营养师合理配餐，结合老年人的爱好制定一份营养均衡的食谱；

（2）可以添加核桃等坚果，可以缓解记忆力下降；

（3）老年痴呆老人饱食中枢受损，不能控制进食量，护理员控制老人进食量，并要监控血糖。

6、协助洗澡和更衣

（1）为老人洗澡的方法包括淋浴，盆浴，床上擦浴。

（2）考虑到老人有可能会有暴力的倾向，应由2人同时协助老人至浴室洗澡，1人保护老人，1人协助老人洗澡；

（3）过程中保护老人隐私，动作轻快，注意保暖，防止老人受凉，水温适宜，防止烫伤。花洒高于头部位置老人可能会害怕；

（4）如果卫生间里有很多物品，患者可能不能理解这些特定物品的用途，并且可能会不恰当地使用它们。

（5）过程中，观察老人全身皮肤情况，如有异常及时汇报医护人员；

（6）洗澡后为其更换清洁的衣裤，同时保持床单元的清洁干燥和平整。

7、疾病健康教育和用药照料

（1）加强失智症专业培训，提高认知水平和照护技能水平，为老人提供更加专业有质量的服务，有助于延缓病情发展；

（2）老年痴呆老人可能会出现错服药和漏服药的现象，因此做到送药到口，确认无误方可离开。

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