天坛周记 | 基底动脉闭塞开通失败一例

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作者 | 吴岩峰、李红闪、李晓青、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

目前，循证医学证据尚不支持对颅内动脉慢性闭塞疾患的血管内开通治疗，究其原因还是在于术中不可预测因素多，并发症发生率高。我们亦对一些有治疗指征的颅内动脉慢性闭塞病变患者（详见：喵主编寄语 | 颅内动脉慢性闭塞病变（IA-CTO）：通还是不通？）开展开通治疗，但亦有不成功的病例。本周我们汇报一例基底动脉近端闭塞血管内开通治疗失败的病例。

病例详情

病情信息

患者，男性，70岁。主因“发作性头晕、言语不清、左侧肢体无力2个月”入院。2个月前患者无明显诱因出现头晕、言语不清、左侧肢体无力（左上肢抬举、持物困难，左下肢站立、行走不能），持续2分钟症状自行缓解，未予重视，此后症状间断发作，每次发作持续1-2分钟均可自行缓解。入院前1个月，患者再次出现上述症状，较前加重，持续不缓解，伴恶心、呕吐1次，就诊当地医院，就诊过程中出现口角歪斜、饮水呛咳。行头颅MR示右侧小脑新发梗死灶（图1）。

图1

MRA示基底动脉中远段浅淡显影，近段显影欠佳，考虑闭塞或者重度狭窄可能（图2）。

图2

CTA示双侧椎动脉颅内段及基底动脉显影不佳（图3）。

图3

予阿司匹林、阿托伐他汀钙等药物治疗，期间未再出现头晕发作，言语不清、饮水呛咳、肢体无力症状部分好转。入院前2天，患者再次出现头晕、恶心呕吐多次，至当地医院复查头颅CT未见出血，给予输液治疗后（具体不详）症状持续2小时左右缓解。期间复查核磁示新发病灶较前增多，脑干及中脑受累（图4）。

图4

为进一步行血管内治疗收住我科。给予阿司匹林(100mg 1/日)、西洛他唑（100mg 2/日）（患者外院检查提示氯吡格雷基因为慢代谢型）、立普妥20mg 1/日等药物治疗。入院第二日患者突发反应迟钝、左侧肢体无力加重，持续十余分钟后缓解，伴短暂失忆。

既往高血压病、冠心病病史。有长期吸烟史。

入院时神经系统查体：构音障碍，右侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3+级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧Chaddock征阳性。

入院后查血栓弹力图：AA 93.6%。LDL 2.28mmol/L。

入院复查头颅CT（图5）：右小脑半球可见片状低密度影，局部边界尚清。脑干局部密度不均匀。

图5

CTA（图6）：右椎动脉颅内段、左椎动脉部分颅内段未见显影。基底动脉仅局部纤细显影，大部分节段未见显影。双侧后交通动脉开放，双大脑后动脉纤细、部分节段显影不清。 

图6

CTP（图7）：脑干、右小脑半球、双顶枕、双颞叶偏下部灌注异常，CBF降低、CBV升高，MTT、TTP延长。

图7

高分辨核磁成像（图8）：双侧椎动脉颅内段及基底动脉管壁不均匀增厚、其内呈等低信号；注药后管壁见异常强化高信号。考虑双侧椎动脉颅内段及基底动脉重度狭窄/闭塞、管壁不均匀增厚伴强化；双侧大脑后动脉、双侧大脑中动脉血管狭窄。

图8

术前DSA：左椎动脉优势，左椎动脉V4段未见顺向显影（图9）。

图9

右椎动脉V4段管壁不光滑，基底动脉近端闭塞，中段经穿支动脉见代偿显影（图10）。

图10

基底动脉尖经左小脑下后动脉与小脑上动脉间代偿显影（图11）。

图11

前循环未见明显向基底动脉的代偿（图12）。

图12

术前讨论

1. 患者后循环卒中，责任血管系基底动脉近端闭塞，鉴于患者病史尚短，考虑闭塞时间可能比较短。结合DSA，CTA和高分辨核磁，考虑闭塞段比较短，有血管内开通可能。

2. 闭塞段远端基底动脉直径较细，目测小于2mm左右，不适合放置球囊扩张支架，可在小球囊预扩张的基础上放置经导管释放的自膨支架。

3. 治疗风险包括：过病变引发的血管夹层、导丝误入穿支、扩张致血管破裂、治疗成功后的高灌注等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，5F导引导管至右椎动脉V2段以远，造影示基底动脉闭塞，左侧椎动脉颅内段显影（图13）。

图13

沿导引导管送入Synchro（0.014″200cm）微导丝+Echelon-10微导管至基底动脉近端，微导丝结合微导管能进入闭塞段内，但不能通过基底动脉闭塞段，造影可显示微导丝的头端距闭塞远端管腔尚有1-2mm距离，此时继续前进微导丝有较大阻力（图14，15）。

图14

图15

更换Transend微导丝也未获成功，反复操作数次后均未获成功，担心继续操作有夹层和血管穿孔危险，遂结束手术（图16）。

图16

术后患者清醒后查体同术前。

总结

1. 本例基底动脉闭塞，操作过程中未能越过病变，与以下因素有关：① 闭塞段虽短（小于1cm），但斑块较硬，本例中使用的微导丝可能无法穿越闭塞段。② 微导丝+微导管可能在穿越闭塞起始段时就进入了内皮下（假腔），致使微导丝虽接近闭塞远端，但不能进入真腔。

2. 对于这类型患者，术中尽量避免反复操作，适时中止治疗是理性选择。

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