复合手术治疗复杂巨大前交通动脉瘤一例

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作者 | 徐斌

单位 | 华山医院神经外科

病例详情

病情信息

63岁，男性。

主诉：反复头痛三月。

现病史：患者入院前三月起无明显诱因下出现反复发作头痛，不剧烈，额部为甚，无肢体运动感觉障碍，无明显视力视野异常，无意识障碍或肢体抽搐等发作。当地医院MR提示鞍上病灶，CTA提示为前交通动脉瘤，DSA证实为双侧A1参与供血的复杂巨大前交通动脉瘤。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；发病前无服药史。

查体： 未见明显神经系统阳性体征。

影像学检查：

2017.1  MRI：鞍上病灶，有血管流空； CTA：前交通动脉瘤。

2017.2.16  全脑DSA：复杂巨大前交通动脉瘤，双侧A1参与供血。

治疗过程

手术计划时考虑该例为巨大前交通动脉瘤，且前交通复合体结构较为复杂，故选择在复合手术室进行以便实时造影并调整动脉瘤夹位置，必要时可以考虑显微外科夹闭与介入栓塞复合手术治疗。

手术采用左侧翼点入路，依次暴露双侧A1及A2，见动脉瘤位于上方（如下图左），瘤体巨大，瘤壁粥样硬化严重，部分钙化。临时阻断双侧A1-A2，尝试塑型夹闭动脉瘤，但因瘤体有钙化斑，在双侧瘤颈与双侧A2交界处分离瘤体并上夹时，夹角处均有出血，松开瘤夹则因动脉瘤充盈夹角处反而可以压迫止血。请示周良辅院士到手术室后，考虑无法直接夹闭。进一步探查前交通复合体结构，重新阻断双侧A1-A2，取两枚开窗直夹将瘤颈连同前述两处撕裂处一并夹闭，塑形主要分支的流出道（如下图右，黑色部分为残留的瘤体）。

术中DSA提示两枚动脉瘤夹将巨大的宽颈动脉瘤分隔成三枚窄颈动脉瘤，右侧A1不再对瘤体供血。

栓塞前

根据复查造影结果决定行残余动脉瘤腔介入栓塞术，导引导管超选入左侧颈内动脉后将echelon-10微导管分别超选入三枚动脉瘤腔将其致密填塞，双侧A1、A2等重要分支均保护完好。

栓塞后

总结

该例手术首先利用两枚动脉瘤夹的开环作为支架，搭建出双侧A2的流出道，同时利用动脉瘤夹的夹杆将巨大的宽颈动脉瘤囊分割为三个窄颈的小动脉瘤，变“不治”为“可治”。而后通过动脉瘤夹和弹簧圈的组合重塑动脉瘤颈及双侧A2的流出道，在封闭动脉瘤腔的同时重建了前交通复合体，而且有效地保全了所有重要的分支。这种复合手术方式为复杂前交通动脉瘤的治疗提供了一种全新的思路。

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