动力学如何理解：抑郁/焦虑/抛弃恐惧/低自尊/惊恐焦虑/创伤
写在前面的话
1. 引用《实用主义动力取向心理治疗：循证实践指南》。正文3500字，阅读需10分钟。
2. 心理动力学六大核心问题：抑郁（depression）、强迫（obseesionality）、抛弃恐惧（fear of abandment）、低自尊（low self-esteem）、惊恐焦虑（panic anxiety）、创伤（trauma）。
1-抑郁：丧失和自尊
2-强迫：控制感
情感和行为模式
Shapiro（1965）发现，强迫的来访者总是强烈地体验到自主感的匮乏。他们会有“我应该”而不是“我想要”的感觉，并且在服从纪律和完成任务方面保持着钢铁般的纪律，去做那些“应该”做的事。之所以这些来访者会有一种主观上缺乏自主性的感受，是因为他们在作出决定这方面有很大困难。
强迫的来访者总是充满怀疑，因为他们缺乏深刻的坚定感，所以只能去追随自己对于什么该做和什么不该做的感觉。总是谈到责任和要求，却很少提及情感和需要。他们时刻处于掌控之中，然后却从来都不觉得自己有什么选择。
动力学的观点
从动力学的观点来理解强迫，在强迫的来访者的感受中，愤怒是有害的，愤怒是应该被摆脱的、被控制的、被接触的（Freud, 1966）。
在临床中，强迫的来访者很难感受或接触到的情绪是愤怒。Salzman（1968）将对于强迫问题的中心概念化进行了扩展：关于攻击性的冲突导致了明显的愧疚。强迫的来访者需要保持对于自身情绪的严格控制，他们需要控制别人，以便让他们的感受不会被过度激起。他们非常恐惧自己的愤怒失控，认为自己的攻击性非常可怕，会遭到别人的报复。
咨询目标
帮助他们体验到更多的愉悦、自发性、情绪和自主性，并且降低那些由于压力、愧疚、愤怒和恐惧而感到的负担。为了完成上述转变，来访者需要在咨询关系中反复体验到愤怒和丧失，而不会经历到ta所害怕的后果。
3-抛弃恐惧
情感和行为模式
抛弃恐惧往往能够在与他人之间的不安全依恋中得以显现，同时也伴有对于分离和抛弃的持久的脆弱感。为了保持与他人之间的连接，抛弃恐惧的来访者往往会在绝望中使用一些孤注一掷的策略，他们始终都在竭尽全力地忍耐着由丧失和孤独所引起的痛苦感受。
抛弃恐惧是一个谱系，重者明显功能失调（如边缘型人格障碍），轻者功能较好只是内心感到不安。
动力学观点
对于被抛弃十分敏感的来访者，应对自身无法抵抗的不安全感的时候会设法控制关系和感受。他们通常把别人绑在自己周围来预防抛弃体验的发生。他们从别人那里要得太多，以至于反而经常会遭到别人的拒绝和远离。
在内部，抛弃恐惧的来访者体验到的是一种自体感的分裂。他们的好自体是有爱的、有用的、助人的、有能力的、让人喜爱的。坏的自体意向让他们感到特别痛苦，而且会让他们觉得所有的不幸都是自己的错。
这种双重形象也影响到了他们对别人的看法。别人可以是有爱的，滋养的，拯救的，尽善尽美的，却又可以是让人失望的，善变的，自私的，拒绝的，无法靠近的。他们很难把一个人看成是优缺点兼具的，这样的分裂能够帮助来访者维持住心中对于爱和希望的信念。
为了应对被抛弃感，有些人在关系中表现出明显的依赖型行为风格，另一些人会在自己被别人拒绝之前就先拒绝或远离别人。
咨询目标
让来访者获得一种更为稳定，更为整合（好和坏）的自我意向和他人意向，降低来访者情绪反应的强度，获得更为稳定的人际关系。
4-低自尊
动力学观点
Kernberg（1975）认为，自恋状态来访者有着一个令人兴奋且华丽壮阔的自体，以及一个悲伤、渺小、耗竭和羞耻的自体。他假设，自恋的起因是个体在早期被父母养育时遇到了严重的挫折。
Kohut（1971,1977,1984）认为，自恋状态来访者，其实内心都充满了强烈的羞耻、自卑、窘迫和低自尊。他认为，自恋状态来访者对于特权感的需要，是他们对于无力、孤独和恐惧感受的反应。
咨询目标
让来访者获得一种更为准确、更为积极正面的自我意象，对人际关系中自己的脆弱性具有更高的忍耐力。那些觉得不安全、羞耻、自己有缺陷，或者不值得被爱的来访者倾向于对咨询持怀疑态度。对于改变，咨询关系是基础和关键。
对于低自尊的来访者，咨询关系的重要性比其他议题的来访者更重要。来访者需要在咨询关系中体验到被理解、被欣赏、被支持。咨询的重点是支持和共情，以积极主动的态度去关注和处理来访者在咨询关系中不可避免会遇到的失望、受伤和气愤。
对于低自尊的来访者而言，咨访联盟裂痕的问题最为严重，如果觉得不安全，那么来访者就会对咨询师的批评和拒绝尤为敏感。每当咨访联盟破裂时，裂痕的修复，都会成为一个“关键瞬间”，如果抓住了这一机会，低自尊的来访者的安全感和自尊就会得到一层提升。
5-惊恐焦虑
情感和行为模式
这是一种焦虑的突然发作，这种发作是不由自主的， 无法承受的恐惧，被黑暗吞没，厄运降至，伴随着这些感受的是一系列强烈的躯体症状，诸如呼吸困难、心悸、出汗和颤抖。
经历惊恐发作的人会对于那些惊恐发作发生过的地点十分敏感，如果个体将自己的活动范围和类型界定在让ta觉得不会发生惊恐发作的安全地带，那就是场所恐惧症了。
动力学观点
Freud（1962）认为，惊恐是未被处理的潜在内心冲突所导致的焦虑症状突然爆发。
Milrod等人（1997）指出，有惊恐问题的来访者的中心冲突涉及分离和丧失、被抑制的攻击性，有时还涉及到对于性兴奋的焦虑。惊恐是一种对于丧失感和恐惧的表达，是对于隐藏愤怒的防御，并且维持了依赖的状态。
那些在神经生物学上具有易感性的个体，也许童年时期的分离体验十分敏感，他们倾向于体验到愤怒和沮丧，并且会逐渐在这两种情绪上感到内心冲突。他们害怕自己的愤怒会伤害其与养育者之间的关系，使得自己被抛弃，从而觉得愤怒必须得到抑制。
那些有惊恐症状却没有神经生物学易感性的个体，他们通常在早年都有更为明显跟父母的冲突关系，体验过重大的丧失或抛弃，并在亲密关系中表达愤怒时做出了实质性的妥协。
咨询目标
帮助来访者去理解自己那些尚未意识到的对于依赖和愤怒的冲突感，让他们能够以更具适应性的方式去应对人际关系和各类活动。帮助来访者发展出一种更为现实且更为符合他们成人身份的观点，去理解他们到底需要怎样的亲密程度。增加独断力，提升独立的能力，这些都会减弱惊恐动力的力量，从而减少症状发生的强度和频率。
通过详细探索每次惊恐发作的过程，尤其是促发事件，对这一过程和来访者早期关系中呈现过的同样的动力进行不断地释义。通常，惊恐发作出现在以下几种情况之后：（1）某种形式的丧失和分离；（2）对于愤怒的恐惧；（3）害怕自己因为丧失或被拒绝而情绪失控和大发雷霆。
6-创伤
情感和行为模式
这里所定义的创伤来访者主要指那些曾经被他人伤害和侵犯的个体，无论创伤是身体、性或是精神层面上的，并不是指那些由自然灾害所导致的创伤。
有创伤的来访者会有再体验性经历，包括闪回、梦和其他形式的再体验。他们持续地体验者对于他人的不信任，亲密关系方面的困难，以及自尊、身份、自主感和能力感的问题。
他们感觉不到力量。他们总是去回避那些能够让他们回忆起创伤的刺激，而如果被一些能够让他们回忆起创伤经历的事物所刺激，他们焦虑和痛苦的程度将会是惊人的。
回避也可以通过一种弥散的对于感受的麻木来呈现。他们还会出现：警觉和反应过度，从日常体验中解离和脱离的倾向，出现涉及多种器官系统的广泛的躯体症状。原始创伤体验所遗留下来的恐惧和紧张会始终存留在受害者的心中。
动力学观点
未被修通的创伤的可怕之处在于，那些跟创伤有关的想法和感受会泛化到后续成人生活的许多经历和体验中。
认同困扰是一种常见的创伤次生影响。个体可能会有完整的自我感，即自己是有同情心和乐于助人的，同时也存在着另一种感觉，即觉得自己是丑陋和邪恶的。
对于创伤所造成的严重心理影响，个体常见的适应方式包括：完美主义、回避、创伤情境重复和解离。有时，创伤受害者会表现出一些反恐惧反应：攻击性、无畏等。
咨询目标
咨询目标在于让来访者获得一种对于过往经历的准确叙述，提升来访者的安全感和权能感，增加他们在人际关系中的健康信任。
对于创伤来访者的咨询目标主要集中在对于权能感的恢复和对于安全感的提升方面。如果来访者知道了值得信任的关系与不健康的关系之间的区别，他们就能够更加信任别人，并且有能力感觉到更多的亲密和安全。
对于旧时创伤经历的再次体验是必要的，来访者需要理解到自己曾经的创伤经历的意义，知道它们是曾经的危险情境中的经历所带来的无法避免的后果。再次体验可以采取故事讲述的方式，让来访者感受到曾经的真实感受。
这能够帮助来访者改变他们对于自己的错误总结和错误归因：都是他们自己的错、他们应该承受那些痛苦、创伤还会再次发生，他们无法也不该努力保护自己等等。
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