体检查出肺结节，很多人以为是癌症没跑了，急得夜不能眠。其实肺结节，只是影像学的一个名词，讲的是病灶大小，并没有涉及到病灶性质，也就是说，肺结节只是说明肺里有个“东西”，不知道它是坏的，还是无害的。所以肺结节=癌症或癌前病变的假设，是不成立的。针对大家最关心的良恶性问题，我们汇总了专家共识意见和最新文献，让大专家们的循证结论告诉你：哪些肺结节可能是恶性的。1.在肺部影像检查(CT、胸片)发现的
2.接近圆形或圆形
3.直径＜3cm的病灶（密度增高的肺部阴影）
这些结节是既往肺部感染导致的疤痕组织。比如结核菌、疱疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒感染后都会留下痕迹，无需治疗。但检查出结节，也不能完全放松警惕，因为有 2%～3.6% 结节是恶性的，需尽早干预。从CT片子的密度上，可分为实性肺结节和亚实性肺结节两类。密度是CT和普通X线检查经常用的术语。同样的术语，在磁共振(MRI)上叫信号，高信号、低信号；在超声上是回声，高回声、等回声、低回声，在CT和X线上叫高密度、等密度、低密度。所谓的高密度，是和正常肺组织比较。如果结节的密度比正常肺组织的密度高，就叫高密度。那如何判断一个结节是不是实性结节呢？一个基本的判断是，这类结节的病变密度较高，它所在的地方，把肺里的血管和支气管影都给盖住了，看不到了。是指所有含磨玻璃密度的肺结节。它更需要引起注意。也分为两类：边界清楚或不清楚的CT的密度增高影，但病变密度还不能掩盖里面的血管和支气管影。它并不是最危险的。磨玻璃和实性密度都有的结节。也叫部分实性结节。它下面还分两类：如果磨玻璃病灶内不含有实性成分叫pGGN；含有实性成分的叫mGGN。（后文会提到英文结节名pGGN、mGGN，大家看到后面不记得，可以回来复习下）频繁被大家提到的磨玻璃结节（纯磨玻璃结节），恶性概率最大吗？并不是。混杂性结节恶性概率最高，达到60% 以上；其次才是磨玻璃结节、实性结节。干货来了！我们可以从两个角度：外观判断、内部特征，来初步判断肺结节的良恶性。主要可以看这几方面：结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面。直径＜3cm时叫“结节”
直径为0.5cm至1 cm时叫“小结节”
直径为＜0.5cm 时叫“微小结节”
肺结节体积越大，恶性的可能性也会增加。所以，2018版肺结节专家共识建议，为早诊早治，1cm至 3cm的肺结节，就应尽早找有经验的专家诊治。但肺结节大小的变化，对磨玻璃结节（GGN）的定性诊断并不是唯一的标准。要判断是不是恶性，还应该结合结节形态和密度的改变。大多数恶性肺结节的形态是圆形或类圆形。而不规则的形态，最常见于恶性的亚实性结节，其次是恶性实性结节。恶性肺结节大多是分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征、血管集束征常提示恶性的可能。
良性肺结节大多是没有分叶的，边缘可能有尖角或纤维条索等。结节周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象，一般说明结节是良性的。恶性肺结节的边缘，大多是清楚但不光滑、规整，结节-肺界面（支气管和血管，与相邻肺组织的界面）是毛糙甚至有毛刺的。
炎性肺结节边缘大多是模糊，而非炎性的良性肺结节，边缘大多是清楚整齐的。
需要注意的是，磨玻璃结节的浸润性比实性结节低，病灶周围大多不出现毛刺性特征。
比如，对于＜1 cm的肺实性结节，肺结节最长径、最大 CT值、分叶征和毛刺征，对鉴别肺恶性结节很重要。总结一下，「分叶、毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征」是恶性结节的特点，但早期肺癌的这些特征不明显，要判断良恶性，还要结合内部特征。密度均匀的混杂性结节的类型pGGN，尤其是<5 mm的，经常提示不典型腺瘤样增生（AAH），属于癌前病变。密度不均匀的混杂性结节mGGN，当实性成分超过50%，常提示恶性可能性大。长期存在的磨玻璃结节大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向。磨玻璃结节的平均CT值，对良恶性的判断有较大的参考价值，密度高，则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要考虑结节大小和形态变化综合判断。支气管被包埋，而且局部管壁也出现增厚，或包埋的支气管管腔不规则，意味着恶性可能性大。为了准确评估结节病灶内，以及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像，处理分析、重建，通过结节血管征来帮助结节的良恶定性。对于pGGN（混杂性结节的类型）和≤0.8 cm的肺结节，一般不使用功能显像。对于不能定良恶性的直径＞8 mm的实性肺结节，可以用功能显像PET-CT扫描来区分。增强CT扫描后，如果显示增强＞15 HU（CT密度值的单位），提示恶性结节的可能性大。PET-CT 对诊断恶性肺结节的敏感度为 72% - 94%，还可以为选择穿刺活检部位提供重要参考和依据。
在低剂量CT检查时，医生会观察肺结节所在部位（叶、段以及是否位于胸膜下）、大小（测量最长径，结节体积）、密度（实性、混合性、磨玻璃样）、钙化（有、无，中央、偏心，爆米花样、同心环型、分散点状）、形状（圆形、卵圆形、片状、不规则）、边缘（光滑、分叶、毛刺）。同时医生还会比对患者以前的CT片子，观察结节有没有变化，以及目前结节数量、大小、密度等特征，以此来鉴别良恶性。最后需要强调的是，只通过CT等影像学检查，无法100%确定一个结节的良恶性。影像学检查就是给病变组织“拍照”，优点是无创，常作为初步评估的手段。但照片和实物还是不一样的。
结节是不是恶性，还需要医生通过取出病变的组织，通过高倍电子显微镜来亲眼证实，也就是做病理检查。病理诊断是判定结节良恶性的金标准。影像学检查怀疑是恶性的结节，一般都需要病理检查来明确诊断。
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参考文献1.Zhou Q, Fan Y, Wang Y, Qiao Y, Wang G, Huang Y, Wang X, Wu N, Zhang2.G, Zheng X, Bu H. [China National Guideline of Classification, Diagnosis and Treatment for Lung Nodules (2016 Version)]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016 Dec 20;19(12):793-798. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2016.12.12. PMID: 27978863; PMCID: PMC5973458.3.肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
4.Tang J, Liu C, Wang P, Cui Y. [Multivariate Analysis of Solid Pulmonary Nodules Smaller than 1 cm in
Distinguishing Lung Cancer from Intrapulmonary Lymph Nodes]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2021 Feb 20;24(2):94-98. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2021.102.05. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33508896; PMCID: PMC7936085.
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