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国医大师徐景藩：辨治食管病思路
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徐景藩，首届国医大师，曾任江苏省中医院主任中医师，徐景藩从医近70载。现将其辨治食管病思路介绍如下，以飨同仁。
分型论治 妥善配伍
食管疾病多见食管炎、食管溃疡、食管憩室、食管肿瘤等，大多有吞咽不利等症状，徐景藩认为此病应归于“噎证”范畴。从临床主要症状而论，可分为以下四种证型。
气郁证 症见嗳气频多，食后尤甚或食后反流，吞咽不畅，胸膈满闷胀痛，胀甚于痛，或胸胁窜痛，随情志变化而症状加重，舌苔薄白，脉沉细弦。治法：理气解郁，和胃降逆。常用方：木香调气散、解郁合欢汤、新制橘皮竹茹汤。《素问》云：“肝欲散，急食辛以散之。”以上所列方中的薄荷、姜汁等，正是辛散以宣通气郁之品。心肝气郁、心神失养者，还可以佐以甘草、小麦、大枣等，以甘缓养心。嗳气频多者，可配用刀豆壳、代赭石、旋覆花等。
▲甘草
痰气交阻证 症见咽中不适，如有物阻，或吞咽困难，但饮食可下，胸膈满闷或疼痛，嗳气，反酸，或反胃，症状发作与情志有一定关系，舌苔薄白或见腻，脉象弦。治法：理气解郁，化痰散结。常用方：半夏厚朴汤。咽部不适，干而痛者，可将厚朴改为厚朴花，酌加射干、青果、桔梗、木蝴蝶等清热利咽药。
气滞血瘀证 症见吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不下或复吐出，甚则水饮难进，呕吐黏液或痰涎，大便坚硬如羊屎，或吐出物如赤豆汁，面色灰暗，舌质紫暗，脉细涩。治法：理气活血，涤痰散瘀。处方：血府逐瘀汤。
以上四类证候，常以气郁为先，由气郁可致郁热、痰聚、血瘀。在程度上，一般气郁较轻，血瘀较重，有些患者可以兼有痰和瘀的证候，故应据证而分析其主次，妥善配伍调治。
▲麦冬
润燥适当 升降得宜
徐景藩认为，凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；营血亏虚者，应养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治应理气、清热、化痰、行瘀，均属疏通范畴。食管疾病经久不愈者，每多虚实兼夹，所以用润用燥，必须妥善兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，吞咽干涩不利、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中，还当酌加枳壳、厚朴花、橘皮等微辛理气药，使气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效，进而改善食管功能。
若证属气滞为主，每于情志不畅时症状发作或加重者，宜疏理气机，一般选用苏梗、青皮、陈皮、郁金、枳壳、佛手、木蝴蝶等；兼有痰阻者，常加入法半夏、厚朴、茯苓以行气化痰。徐景藩认为，方中亦可加入酸柔之白芍、甘润之芦根，使刚中有柔，刚柔相济，润燥相合，改善症状尤为明显。若证属气滞，食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润兼护膜，又不致气滞，颇有良效。
食管为“胃之系”，与胃相连，功能上亦以和降为宜。患病之后，升降失常，气机不调。徐景藩认为治当从和降胃气、调理气机升降入手。对一般病例投以理气降气之剂，可渐见改善。但遇久病顽疾或反复发作者，效果尚不满意，需从升降二字推敲用药，如枳壳配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蒌、竹茹配刀豆壳、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等，均属升降相配，升中有降，降中有升。升降得宜，对食管病的治疗尤为重要。
▲牛膝
食管疾病易影响食管的正常蠕动及下行功能，甚则引起不同程度的阻滞。或因无形之气滞，或由痰、瘀之阻碍，治疗当以宣通为贵。上述理气、化痰等药物均有一定宣通之功。此外，徐景藩临床常据证选用鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等药物，意在恢复食管“柔空”之性。
鹅管石治胸膈痞满，刘完素《黄帝素问宣明论方》中“焚香透膈散”早有记载，治噎膈病常用鹅管石配母丁香，每见良效。娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛或兼冠状动脉供血不足而连及心前区疼痛者，用之甚验。橘络宣通气血，善疗膈上疾患，虽非主药，但轻清而行，久服无弊。通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，具有宣通功能。急性子，《本草纲目》载其“治噎膈，下骨鲠”，破瘀、软坚，对吞咽不利或困难者用之有效。威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨鲠在咽，实际上也是治疗食管疾病的常用药。王不留行功擅行水化瘀，对食管疾病痰瘀互结者，疏通之功甚著，且无不良反应。
糊剂卧服 药效直达
凡是食管有炎症（包括憩室炎）、溃疡，治疗药物力求能够在食管稍作停留，使药物对食管黏膜直接起作用。徐景藩总结出一种服药方法——糊剂卧位服药法。
首先汤药要求浓煎，头煎和二煎各浓煎成150mL左右，每次药液中加入藕粉1~2匙，如无藕粉，可用山药粉、首乌粉或米粉代替。充分调匀后，文火加热，边煮边搅拌，煮沸而呈糊状半流质，盛于碗中。患者解衣卧床，左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位各咽药糊1~2匙，余下的药可以仰卧时吞服。服药毕，温水漱口吐出，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水或进食，若是晚间服药，按上法服完后即入睡，作用尤佳。
人在直立或坐位时服药，药物（液）常迅速经食管而入胃中，所以改为卧位服药，加上糊剂的黏性，有利于直接作用于病所，是将外用药物的使用方法改进为内服所用，有异曲同工之妙。
藕有清热凉血之功，藕粉甘凉，富有黏性，与药液调成糊状，既有治疗作用，又作赋形之品，兼能“护膜”。若患者胸骨后隐痛、刺痛、痛处固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入三七粉1~1.5g/次，或云南白药0.5g/次。
按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。有的患者觉得药味较苦，可以放入少许白糖调匀后服，但糖量不宜多，特别是舌苔白、胸闷、咳嗽、咯痰者，以不放为佳。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
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