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JT610事故跟踪|波音发布技术通告,指明事故关键原因

木弓起飞 e起飞民航交流平台 2019-01-25



事件回顾


北京时间10月29号上午07:21(当地时间06:21),印尼狮航一架波音737 MAX8飞机(注册号:PK-LQP)从雅加达(印度尼西亚)起飞,执行雅加达到槟港(印度尼西亚)的JT-610航班,在起飞后12分钟,北京时间07:33(当地时间06:33),坠毁于机场东北约35海里的海面。


事故相关报道,见

《突发|第一起737MAX机型事故-印尼狮航JT610失事》

《JT-610事故跟踪|高达30000英尺/分钟的坠海速度》

《JT-610事故跟踪|找到一个黑匣子》

《JT-610事故跟踪丨48岁的搜救志愿者牺牲》


最新消息


11月7日,波音发布技术通告,指出了JT-610航班事故的关键因素——AOA数据错误


以下是通告截图及翻译。


【译文】

印度尼西亚国家运输安全委员会表示,狮航JT-610航班出现过错误的AOA(迎角)数据。波音公司希望提请注意这一仅在人工飞行期间可能发生的AOA故障情况。本公告指导飞行机组人员采用现有程序来处理这一问题。 

如果AOA数据错误,俯仰配平系统能指令安定面持续下俯配平(朝机头向下方向)长达最多10秒。机组可以使用电动安定面配平电门制止并回调这种安定面下俯配平,但在松开电动安定面配平电门5秒后这种安定面下俯配平又会重新开始。除非按照“安定面失控”非正常检查单里所要求的,使用两个安定面配平切断电门(STAB TRIM CUTOUT)切断安定面配平系统的工作,否则将这种非指令性的安定面下俯配平将会重复循环。除非系统输入完全被飞行员配平输入抵消,并且两个安定面配平切断电门(STAB TRIM CUTOUT)都放到“切断”(CUTOUT)位,否则安定面可能达到下俯极限位置


【译文】

此外,还提醒飞行员,错误的AOA数据可能会导致以下部分或所有指示和现象:

  • 仅在受影响一侧出现持续或间歇式抖杆;

  • 仅在受影响一侧出现最小速度条(红黑相间);

  • 增加机头下俯操纵力;

  • 无法接通自动驾驶;

  • 自动驾驶仪自动脱开;

  • IAS DISAGREE(空速不一致)警告;

  • ALT DISAGREE (高度不一致)警告;

  • AOA DISAGREE(AOA不一致)警报(如果安装了AOA指示器选项);

  • FEEL DIFF PRESS(感觉压差)灯。


【译文】

操作指引

如果在737-8 / -9飞机上遇到非指令的安定面下俯配平,根据上述一个或多个指示或现象,使用“安定面失控”检查单,将两个安定面配平切断电门(STAB TRIM CUTOUT)都放到“切断”(CUTOUT)位,并在剩下的飞行中保留在“切断”(CUTOUT)位。

注意:开始时,可能需要更大的操纵力来克服任何已经形成的安定面下俯配平。在将两个安定面配平切断电门(STAB TRIM CUTOUT)都放到“切断”(CUTOUT)位之前,可以使用电动安定面配平使俯仰操纵杆力回零。将两个安定面配平切断电门(STAB TRIM CUTOUT)都放到“切断”(CUTOUT)位之后,可以人工调整安定面配平。

▲737飞机的安定面配平切断电门。

左侧为人工电动配平,在保护盖保护的正常位置;

右侧为自动驾驶配平开关,在“切断”位(CUTOFF)


e解读

波音通告表明波音认为:

1、错误的AOA数据导致的安定面配平系统工作异常是事故发生的关键原因——否则波音不会第一时间发布这个技术通告


2、将两个安定面配平切断电门均放“切断”位才能阻止这种工作异常;


3、AOA数据错误导致的这种工作异常仅出现在人工操纵时;


4、波音仅针对MAX机型发布了通告,未提及NG机型。NG机型可能不受影响,或暂不确定是否受影响;


5、通告的目的是指导机组执行现有程序——波音的现有程序是没有问题的。


我们继续看——


印尼国家运输安全委员会(KNKT)在5号曾报告称,对飞行数据记录器FDR数据的第一次评估显示,在最近4次飞行(包括事故航班)中,空速指示均存在问题。


此前,在事故发生第二天,网上就流出失事飞机前序数次飞行的故障记录照片。目前看,照片的真实性很高。

▲失事飞机前序航班的机务记录本故障记录


根据这个图片,发生事故的JT-610航班之前的JT-43航班(印尼登巴萨飞往雅加达)曾经记录了有关故障信息:“空速不可靠,并且起飞后的高度也不一致,速度配平系统(STS)移动方向错误,怀疑是(两侧)速度差别导致。 确定机长一侧指示不可靠,并将飞机控制交给副驾驶。执行“空速不可靠”和“高度不一致”非正常检查单。”("Airspeed unreliable and alt disagree shown after take off. STS was also running to the wrong direction, suspected because of speed difference. Identified that CAPT instrument was unreliable and handover control to FO. Continue NNC of Airspeed Unreliable and ALT disagree." )


机务的处理是:

1、“清洗左侧空速管大气数据模块和静压大气数据模块,地面测试正常”(Performed flushing LH pitot ADM and static ADM, test on ground found satisfied)

2、“打开并清理了一个连接升降舵感觉计算机的插头连接器,地面测试正常”(opened and cleaned a cannon plug connector for the elevator feel computer, test on ground found ok


e解读

1、飞机前序航班存在机长一侧空速不可靠、速度配平系统(STS)工作异常的故障;


2、连续4个航班(航段)都存在空速不可靠问题,说明狮航机务一直未能找到故障根源,也未能排除故障——机务根据维护手册,排故目标盯着的是空速管和静压孔,而今天波音的通告则表明,问题出在迎角AOA数据


3、飞机交由副驾驶操纵,并执行“空速不可靠”检查单和“高度不一致”检查单后,飞机可控。


迎角AOA数据和速度配平系统STS有何关联?我们继续看——


背景知识


【迎角AOA】

B737飞机上有两个迎角探头(AOA Sensor),左右两侧一边一个。


迎角探头提供迎角信号,在B737飞机上,迎角信号直接决定的一个参数就是——红黑相间的最小速度(Minimum speed)。


【速度配平系统STS】

B737飞机的速度配平系统STS的工作原理是:

人工操纵时随着速度变化自动调整安定面配平,帮助飞机回到配平状态。该系统在起飞、爬升和复飞时经常使用。


速度配平的工作条件如下:


◮ 指示空速100kt到0.60马赫之间;

◮ 起飞离地10 秒钟后;

松开配平电门后5 秒钟后

◮ 自动驾驶未接通;

◮ 系统接收到配平需求;


STS还可以帮助预防失速,当空速减小至接近失速速度时,STS系统调整安定面下俯配平,以减小迎角或增大继续向后带杆的力。



e解读

1、JT-610航班失事时的状态符合STS系统工作的条件——从FR24数据看,飞机在5000英尺附近的高度和地速参数波动较大,符合人工操纵特点;


2、波音通告里提到的“松开配平电门后5 秒钟后安定面下俯配平又会重新开始”,这一点与STS工作特性相符;


3、一种合理的推演是:飞机迎角AOA数据错误——飞机最小速度错误,激活速度配平系统STS工作逻辑,安定面自动进行下俯配平——飞行员对于异常的安定面配平情况处置偏晚(未切断安定面配平切断电门)——STS持续工作,安定面配平自动设置到下俯极限位置,下俯力矩太大,飞行员无法抗衡,飞机失控


4、本文所述系统工作原理,同样适用于B737NG飞机。因此,可以认为,波音通告内容同样适用于NG飞机。


5、不论是人工飞行还是自动飞行,如果安定面配平在非指令情况下持续长时间工作,就应怀疑安定面失控,就应按照《安定面失控》检查单要求的那样:握紧-双脱(AP/AT/  )-还不行,两个安定面切断电门切断-还不行,按住配平轮。


6、为何机组不能察觉非指令情况下安定面配平持续长时间工作?一个线索是,这是一个计划起飞时间早上06:20的航班,机组很可能凌晨4点不到就要起床——疲劳,降低了机组的感知能力


如果JT610事故飞机的安定面配平真的到了下俯极限位置,这让人不由联想到发生于2016年3月19日的FZ981事故——在那起事故里,失事的同样是B737飞机,同样是安定面位置处于下俯极限位置。

什么原因导致FZ981的安定面配平被设置到最前位置?

FZ981航班事故官方阶段性报告解读(4月21日)



根据8月份俄罗斯调查机构的官方消息,FZ981事故的最终调查报告已接近完成。我们期待这两起事故的事故原因早日大白于天下。


——R.I.P.——





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