【听课笔记】与边缘型人格障碍患者的家庭一起工作｜Elizabeth Mccrave《Family Connections项目》

【四季论坛·重访边界】人格障碍论坛最后一讲（第9讲）由一位热心于边缘型人格障碍（BPD）患者家庭干预的专家Elizabeth Mccrave主讲，她为我们分享了“Family Connections（家庭连接）项目”，一种在20多个国家和地区推广的针对BPD患者家庭的心理干预项目。

主讲人：

Elizabeth Mccrave

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首先介绍一下Elizabeth Mccrave及Family Connections项目。Elizabeth Mccrave是美国边缘型人格障碍教育联盟Family Connections项目国际联络人，而Family Connections（FC）是一种针对边缘性人格障碍（BPD）患者家庭的干预措施。该措施结合了针对BPD的心理教育、主要来自辩证行为疗法的技能培训、相关的家庭技能和同伴支持，为BPD患者的家属提供指导和帮助。该项目已运行二十余年，对BPD患者的康复效果已得到多项实证研究的支持。

在讲座中，Elizabeth Mccrave首先回顾了DSM-5关于边缘型人格障碍的诊断条目，以及这些症状对家庭成员可能的影响：

1. 极力避免真正的或想象出来的被遗弃。

2. 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。

3. 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。

4. 至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）。

5. 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为。

6. 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。

7. 慢性的空虚感。

8. 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）。

9. 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

BPD患者的冲动行为、反复出现的自杀与自伤，以及难以控制的发怒给家庭带来了极大的困扰，包括家庭中存在的躯体暴力，以及家庭财产的损失，比如，患者在盛怒之下把家具、电器、墙等砸坏。

BPD患者的情绪波动非常快速，可以在几秒钟内在几种极端情绪中切换，这一点区别于双相情感障碍，后者的情绪波动往往会持续几小时或者按天来计算。关于慢性空虚感，病人会描述自己感到绝望，没有希望，或者形容自己好像在一个黑洞里。当BPD患者处于解离状态时，家庭成员也许会发现，患者的脸色似乎是一片空白了，他没办法听到任何话，接收任何信息。BPD患者严重的情绪状态同样会带给家庭成员强大的情绪压力和心理负担。

虽然按诊断标准，需要在9条中符合5条才能做出诊断，但Elizabeth Mccrave指出，即使某个人只符合2-3条的诊断，也会对自己，对身边的人造成严重的影响。

BPD患者在存在五个方面的失调：情绪、自我认同、人际关系、行为以及认知方面的失调。其中，情绪失调是核心。

情绪失调与一般所说的伤心、难过是非常不一样的。Elizabeth Mccrave提醒大家想象某一个完全无法控制情绪的时刻......这便是情绪失调时刻，对BPD患者来说，类似的情况是经常出现的。如果用一个10分量表（1分代表轻松自在，10分代表处于情感风暴之中）来评估，BPD患者几乎在每一天里都处于6-10分之间。

情绪失调是BPD患者的点火器，情绪失调与其他四方面的失调是相互影响的，情绪失调既是其它失调的原因，也是其它失调带来的结果。比如，当一个BPD患者因为情绪失控而破坏了人际关系，后者会反而过来强化情绪失调。

临床工作者需要向家庭成员说明，BPD患者情绪失调时出现的一些行为紊乱（比如攻击、自伤、冲动性行为等），都是他们试图降低情绪唤起的选择。情绪失调也会干扰现实功能，家庭成员也许会质问处于情绪失调状态中的患者：“你那样做的时候到底在想些什么？”但实际上患者在那个时候没有任何想法，在情绪失调状态下，他们的思维功能、现实功能完全下降了。

BPD患者大约占据普通人群2-6%的比例，这个数字等于或超过被诊断为双相1型疾病或精神分裂症的人数。虽然调查发现75%的患者是女性，但其实男女的比例是一样的，只是女性更多会寻求治疗，而男性经常被误诊为反社会人格障碍或进入监狱系统。

当代会以生物--社会综合理论来理解BPD的形成原因，既有生理素质上的脆弱性，也有不良环境的影响。有些气质类型（如冲动性、情绪不稳定），以及依恋类型（恐惧型依恋）会更容易让一个人患者上BPD。

BPD患者在童年时期往往非常敏感，情绪唤起频繁，对生活事件的反应性很强烈。年幼时的他们可能没有足够的方法去应对在情绪上的过多唤起和脆弱性，所以，如果没有良好的环境，会强化他们情绪上的不稳定。BPD患者在幼时往往是难养育的孩子，给家长带来很多的压力。

大部分患者是在成年早期（18-25岁）及青年成年期（26-30岁）被诊断为BPD的，之所以如此，是因为这个年龄段是他们离开学校、家庭这些社会支持系统的时期。另外，这个年龄段也是他们需要独立的时期，他们承受的压力非常大。其实，在被正式诊断之前，他们已经持续痛苦了很长时间了。

BPD患者也是自杀的高危人群，如下图所示，65-70%的病人至少有过一次自杀尝试。家庭成员很可能会反复应对他们的自杀情况。有10%的病人最后死于自杀。至少80%的病人有非自杀性自伤行为，如割伤、烧伤、击打等。同样，这些非自杀自伤行为是为了降低情绪失调带来的痛苦，所以，它是有一定功能的。

BPD患者本人，包括他们的家庭的功能都受到了损害。由于长期受到高度的焦虑和空虚感的折磨，他们往往难以保住工作，过度情绪化和冲动，有酒精和物质滥用，人际关系的不稳定，这些都会带给家庭成员强大的压力。

临床工作者需要给家庭成员做心理教育的工作，让家庭成员真正理解BPD患者内心的痛苦。否则，家庭成员会因为无法理解BPD患者令人困扰的行为，常常抱怨和责备他们。

虽然BPD的流行率高于精神分裂症及双相情感障碍，但BPD研究中所得到的资金支持却远远落后于它们。这也意味着，BPD还没有被足够的重视。Elizabeth Mccrave总结了一些针对BPD的治疗方式。

药物治疗

没有针对BPD的特异性药物。但BPD患者往往会被过度开药，因为他们往往合并有其他的精神障碍，如焦虑、抑郁等。

辩证行为治疗（DBT）

这是由Marsha Linehan博士创立的疗法，她本人就受到BPD的折磨。她在认知行为疗法的基础上，加上了接受的技术，在接受与改变之间形成辩证的平衡：既接受病人当下的状态，又专注于改变，朝着一个值得过的生活目标前进。治疗师需要协助病人一起去达成这个目标。

辩证行为疗法是一个高度手册化、结构化的疗法，在6个月内完成10天的强化培训。DBT的治疗目标带有层次结构的，从最优先级的防止自杀、保证安全，到次要的目标，如找到工作，或者完成学业等。DBT是一个高强度的疗法，需要病人投入比较长的时间，需要在生活中多加练习。因此，这个疗法比较适合仍然在学校里的学生群体。

基于心智化的治疗（MBT）

这是由英国的Antoni Bateman博士和Peter Fonagy博士开发。心智化指的是一个人能够理解自己及他人的感受、想法和意图的能力。BPD患者在理解自己和他人时，常常会犯很多心智化的错误，这会让他们自己，及让他人陷入到痛苦之中。心智化治疗让病人更多地了解他如何看待和感受自己，并尽可能去了解他人的想法和感受。学习理解对自己和他人的理解“错误”如何导致行为，以此来保持稳定，并理解那些难以言表的感受。

良好精神科管理（GPM）

上次讲座中提到过这个疗法，良好精神科管理（GPM）由John Gunderson发展出来的治疗模型。之所以推荐这个疗法，是因为DBT及MBT实施起来都很昂贵，而且并非所有的地区均能接受到这样的服务，而GPM比较简单实用，效果也跟其他疗法不相上下。

家庭连接项目（FC）

这是今天讲座的重点，也是Elizabeth Mccrave及她的团队一直在推进的项目。

对于边缘型人格障碍的治疗，理想的情况下治疗师应与病人的家属形成治疗同盟，一起去帮助病人。BPD的治疗需要家庭成员的参与，家庭更高的情绪参与度预示着更好的结果。家庭成员需要做好平衡，防止生活不会被BPD的症状和行为所控制。基于各种考虑，家庭连接项目选择了DBT作为治疗方法的参考，将一些实用的理念和技巧教授给家庭成员。

家庭连接项目的工作对象并非BPD患者本人，而是患者的家庭成员、朋友或其他关心患者的人。家庭连接项目试图帮助家庭形成有帮助的连接，它所要达成的目标包括：

1) 对家庭成员进行心理教育，帮助他们了解BPD的症状、行为和相关治疗。

2) 学习如何更好地管理自己对情境和人际关系的情绪反应。

3) 学习DBT的技巧，帮助家庭成员化解困难，产生积极的变化。

4)不同家庭之间可以相互学习，打开心灵，相互支持。

家庭连接的课程是一个连续12周的课程，课程一般由受到训练的志愿者讲授。课程的核心是心理教育，教授一些技能，以及团队的相互支持。

大量的实证研究支持了家庭连接项目的效果。对悲伤、负担、压力与掌控感这方面的研究发现，在课程开始前、进行中，以及课程结束后，这些因子均有了明显的改善。家庭成员对生活的满意度也提高了。

在12周的家庭连接课程中，会帮助家庭成员习得一些理念与技巧，主要包括：

1）让家庭成员重新获得生活的平衡感。

比如，有权利去实践“健康的自私”。就像在飞机上，你需要自己戴上氧气面罩，然后再去帮助身边的人戴上氧气面罩。

学会说“不”。因为家庭成员可能会因为害怕BPD患者暴发性的情绪而不敢说不，这会影响家庭成员自身的心理状态。

告诉家庭成员能够有自己的情感支持网络。

帮助家庭成员认识到，他们无法解决BPD患者的所有问题，他们也并非导致BPD患者疾病的原因。他们能做的是提供一个良好的、养育性的环境，帮助病人逐渐康复。

帮助他们接受，他们有时也会失去冷静。

2）为了起效而需要的态度。

以温和的方式去解释事情，而不是评价性的，不理解的方式。

每个人可以有不同的观点，没有一个绝对的真理。带着好奇、探索的态度去理解对方，而不是评判。这个态度有助于家庭成员来调节自己的情绪，做出更有建设性的回应，而不是以防御性的、攻击性的态度去回应BPD患者。

一方面让家庭成员认识到，每个人都在这一刻尽己所能（接纳），另一方面也要更加努力，把课程中所掌控到的知识应用到进一步的努力当中（目标达成）。

3）一些核心的技巧，包括：

关系正念：将正念的理念运用到关系当中，即培养出全身心的关注、活在当下、不去评判的态度。家庭成员要明白，虽然这个人的行为让我当下立刻要发疯，但他是我爱的人，这段关系是我需要的关系，而现在我说的、做的都会影响到这段关系，这可能是好的，也可能是坏的。时刻对这个过程保持觉察。

主要情绪：区分主要情绪与次要（继发）情绪。家庭成员来到课堂，可能会有很多继发情绪，如愤怒、怨恨，我们帮他们认识到，这些情绪所掩饰的是他们深深的悲伤。帮助家庭成员去命名他们的体验，鼓励情感表达，他们会更加自由地表达自己的负面情绪，而我们去确认这些情绪。

确认的技巧：这是一种接纳的策略，这可能是BPD患者最需要的精神食粮。我们去呈现对他们视角的理解，虽然这并不意味着我们完全同意他们。通过让病人看到自己的痛苦和看待问题的视角，让他们感觉到自己被深深的接纳和理解。这能增加关系中的信任。

观察局限：这个技巧教会家人理解自己的局限，体会自己的价值观，并清晰地把自己的价值与局限表达给自己所爱的人。这可以避免家庭成员的耗竭，帮助他们维护关系，避免彼此怨恨。

彻底接纳：它意味着放下之前的痛苦与怨恨，虽然这是很难做到的。当一个人能真正接纳当下的状况，他会感觉到一些放松，他会看到之前他一些忽略的东西，包括一些积极的因素。所以，当一个人越能放下与接纳，改变的种子就蕴含在其中。

治疗边缘型人格障碍是有希望的，通过良好的治疗，80%的年轻人（18-25岁）在两年内不再符合BPD的诊断，他们在人际关系、就业或上学、情绪上的安全和稳定均取得了改善。

最后，Elizabeth Mccrave以一行禅师的一段话结束了今天的讲座：

当你理解时，你会自然会去爱。你无法再生气。

为了发展理解，你必须练习看……用一双慈悲的眼睛。

当你理解时，你拥有爱。

当你拥有爱的时候，

你自然会以一种可以减轻人们痛苦的方式行事。

以上。

笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾