孤独症谱系障碍：柳叶刀最新综述解读

青衫|总在身旁青衫Aspie 2022-10-20

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本文转载青衫给总在身旁写的一篇综述解读：孤独症谱系障碍：柳叶刀最新综述解读（点击跳转），并加上一些因为长度原因删减，但是个人认为有价值的部分，在文中相应部分用绿色下划线标注。

另外，编辑因为惯用语将asd人士改成患者。虽然原则上精神障碍的确对应患者一词，但是出于国内的偏见和歧视，还是挺想通过中性的“人士”一词，让人们把注意力集中在人身上，看到这些人面对障碍需要的帮助，而不是去指责和嘲笑“ta有病”。

在此感谢和丁香园方面的沟通和理解。

孤独症谱系障碍（ASD）是一种神经系统发育障碍，核心特征为早期出现的社交、沟通障碍和重复刻板行为。

2012 年 WHO 预测 ASD 全球发生率约为 1%，最近的一项评估估计，ASD 在发达国家的发生率约为 1.5%。

目前，ASD 的干预方式中，药物干预仅为辅助手段，主要干预方式为教育和行为干预。因此，ASD 患者需要耗费巨大的医疗和教育成本，给家庭带来很大的经济负担。

虽然现在更多孤独症谱系人士可以读写，并在社区中生活，很多人还是需要终生的帮助，造成社会和家庭的经济负担。2018年，柳叶刀发表本综述，诣在让临床医师能给有孤独症谱系人士的家庭合适的指导。虽然孤独症谱系有生理学基础，但是主要通过教育和行为服务予以治疗。现阶段尚无孤独症谱系的特效药物。

2018年，发表在柳叶刀上的一篇综述对 ASD 进行了较全面的介绍。下面我们一起来看看这篇综述中有哪些新的解读。

孤独症谱系障碍的临床筛查及诊断

目前，对于 ASD 的诊断，由于没有可靠的生物标记物，诊断必须以行为为基础。不同年龄段的人士的筛查和诊断方法也会有差异，以下将分别讨论不同时期的 ASD 的诊断。

早期诊断

临床建议18-30个月的幼儿进行孤独症谱系障碍的筛查，以便尽早干预。常见的幼儿筛查量表包括改良幼儿孤独症筛查表（M-CHAT）和沟通和象征行为量表（CSBS）。

阴性结果不代表完全排除孤独症谱系障碍，如果父母没有注意到孩子发育的滞后，筛查量表的敏感度不足以检验出这些孤独症谱系孩子。同理，阳性结果也不一定指明是孤独症谱系障碍，其他发育障碍也可能造成分数高。

筛查之后，医生可以使用幼儿及儿童孤独症筛查工具（STAT）和孤独症诊断观察计划（ADOS）来进行确诊，两者是医生观察儿童行为并评分。STAT适用于24-36个月的幼儿，而ADOS针对1岁以上到成人不同年龄段的个体有不同版本。孤独症诊断访谈修订版（ADI-R）、社交障碍诊断指南（DISCO）和发育维度诊断访谈（3di）适用于获取疑似案例的发育史。

除此之外，医生还可以用儿童孤独症评分量表（CARS）、社交回应量表（SRS）和社交沟通问卷（SCQ）对儿童孤独症谱系障碍的症状进行评估。对语言、运动能力、认知/智力、行为困难的评估也是诊断的标准做法。

早期诊断可由儿科医生、精神科医师、心理咨询师共同参与，多学科合作对障碍进行诊断，也是较理想的诊断方式。对儿童症状的评估可借助多种量表，如儿童孤独症评定量表 (CARS)、社会反应性量表 (SRS) 和社交问题自评量表 (SCQ)（这里其实把重要的拿掉了。。。）。但一个可靠的诊断结果，不能仅仅依赖量表的检查结果，还要结合医生和护理人员的观察。

青少年及成人诊断

对被家属怀疑有 ASD 的较大年龄的儿童（如：小学高年级学生）、青少年、成年人来说，在寻求诊断时，通常已经有一定时间的 ASD 表现史。延迟诊断的现象经常发生于有共现障碍的人士中，如共现焦虑、多动症和心境障碍的人士，这些障碍可能加剧或掩盖了 ASD。

同时，一些其他因素，如性别、种族、社会经济因素等也会对诊断延迟造成影响。因此，对于这一群体的 ASD 诊断，除了要综合医生和护理人员的观察、量表检查结果，对于共现障碍，也要加以重视。

大部分成年 ASD 人士有一定的智力障碍和语言障碍，有工作能力，但日常生活仍需一些支持。

本部分相信编辑理解错了，原文：约10–33%的孤独症谱系成年人智力低下，只能说短语。大多数孤独症谱系成人有功能性语言，可以照料自己的基本需求并有工作能力，但是他们需要日常支持。

在智力较低和共现其他障碍的 ASD 人士中，过早死亡率较高。寻求 ASD 首次诊断的成年人通常没有智力残疾，但共现有其他精神障碍。因此，ASD 对成年人也有较大影响。对成年人士的诊断和治疗，也应加以重视。

寻求首次确诊的成人往往智力正常并有其他共现精神障碍，这些共现障碍能造成很大的损害。自我报告量表的特异性往往不高，但是ADOS、3di和SRS适应于成人的诊断。女性的确诊年龄往往大于男性，因为孤独症谱系障碍的表现会被女性的社交模式掩盖。

常和 ASD 共现的精神障碍

ASD 与多种身体及精神状况相关，最常见的是注意力缺陷多动障碍（ADHD），约 28.2% 的 ASD 人士有 ADHD，ADHD 还会显著影响智力正常或有智力障碍的 ASD 儿童的预后。多种形式的焦虑症，包括社交恐惧障碍、年幼儿童的分离焦虑等在 ASD 儿童中也很常见。

此外，约 25% 的 ASD 人士有易激惹和攻击性的表现，这类表现有多种表现形式，比如儿童表现的肢体攻击和成人表现的言语暴力。

在儿童中，87%3岁的孤独症谱系儿童存在语言迟缓，15-65%存在智力障碍。学龄孤独症谱系儿童中抽动症约9%，睡眠障碍约25–40%，食物种类固定42–61%，肥胖23%，消化道问题47%，便秘12%。癫痫占8·6%，并且与智力低下及女性性别相关。

ASD 的风险因素

既往研究发现，ASD 的发生和许多因素相关，如胎儿在产前和围产期的环境影响、基因等。

1 产前和围产期的环境影响

产前和围产期的一些因素会影响胎儿 ASD 的发生，包括母亲的饮食和生活方式。这里有点容易歧义，原文：较大的父母年龄（母亲大于40岁或父亲大于50岁）、两胎间隔时间过短（少于24个月）等会增加孩子的孤独症谱系风险。孕期丙戊酸使用会增加孤独症谱系风险。早产（小于32周）、出生体重过低（小于1500g），过小或过大儿各自独立与孤独症谱系风险相关。没有证据证明剖腹产等辅助生产方式会增加孤独症谱系风险。产前叶酸补充可以降低孤独症谱系风险。还有一些研究表明，产妇高龄（父亲高龄的证据为啥要删呢？）、妊娠间隔较短（< 24 个月）会增加 ASD 的发生风险, 孕期出现的疾病，如代谢性疾病、高血压、细菌感染等也会轻微增加 ASD 的发生风险。

ASD 的发生风险增加还和早产（小于 32 周）、出生体重过低（小于 1500 g）等因素相关。因此，如果出现过这些危险因素，家长应在儿童成长过程中关注儿童是否出现 ASD 表现。

2 基因

既往研究发现，74-93% 的 ASD 风险是可遗传的。遗传度不是这个意思，原文：孤独症谱系障碍的遗传度（可以由基因解释的程度）约为74–93%。较大的孩子被诊断为 ASD 时，后续孩子有 ASD 的概率为 7–20%。此外，男孩有 ASD 的概率比女孩高 3-4 倍。

ASD 为复合遗传，由对风险贡献小的常见突变和对风险贡献大的罕见突变组成。这些相关的基因似乎富集了某些生物学功能，包括神经元功能和基因表达的调控，这提示了基因突变影响 ASD 发生风险的常见途径。

3 神经生物学

在神经生物学中，ASD 不再被看作是特定大脑区域或系统的一种局部损伤，而是一种从发育早期开始的大脑重构。最常见的重构结果是婴儿期和幼儿期脑容量的过度增长。

与正常发育的儿童相比，ASD 儿童早期大脑发育加快, 导致连通性改变。连通性是一个广泛的概念，包括物理上的相互联系以及不同区域活动中的相互联系。研究显示，ASD 人士的大脑存在整体连通性降低和局部连通性增强的现象。

ASD 的治疗与预后

预后

孤独症谱系障碍的转归跨度非常大，从一直无语言到可以独立生活工作都有。一般来说，3岁时语言开始进步、非语言能力处在平均水平的孤独症谱系儿童预后较好。5岁后语言发育呈线性变化，存在突然赶上平均水平的极大变化，而赶不上的大多存在智力障碍。

9岁时，友谊和与同龄人的互动情况可以预测成年的独立性和社交障碍的减少，并有更强的适应能力，而这些和学校的融合教育关系很大。在一个纵向研究中，父母参与2-3岁间的早期干预，即使一年只有20次，也和这些儿童在成年早期更高的智力、成就、适应能力和独立性有关。

虽然 ASD 有神经生理学基础，但是目前主要的治疗方式是通过用教育和行为干预，药物治疗仅作为辅助手段。

1 行为干预

父母参与儿童的干预治疗，在指导下与儿童互动，可以对儿童的社会行为和沟通产生直接影响。早期父母干预主要包括以下方法：发展性个体差异关系模型 (DIR)、早期社交互动 (ESI) 、早期介入丹佛模型 (ESDM) 、共同注意-象征性游戏-参与和情绪行为调节疗法 (JASPER)、学龄前孤独症沟通试验 (PACT)等。

本综述把行为干预简要分为两类介绍：早期父母干预和自然主义行为发育干预。

临床有效的早期父母干预主要包括以下方法：发育个体差异关系模型 (DIR) 或地板时间、早期社交互动 (ESI) 、早期丹佛模型 (ESDM) 、共同注意力象征游戏 (JASPER)、学龄前孤独症沟通试验 (PACT) 。这些训练强调教父母和其他监护人如果通过建立共同注意、避免过于主导来提高孩子互动的主动性。研究证明低强度的教父母如何干预孩子的训练就可以快速影响孩子的社交和沟通，但是具体方法因人而异，需要结合孤独症谱系孩子的自身情况。

自然主义行为发育干预主要包括以下方法：早期成就（Early Achievements）、加强社会环境教学 (EMT)、早期丹佛模型 (ESDM)、附加教学 (IT)、共同注意力象征游戏 (JASPER)、关键回应治疗 (PRT) 、ImPACT项目 (培训父母作为沟通老师) 、互动模仿训练(RIT)和社交/情绪管理/互动支持 (SCERTS)。

自然主义行为发育干预中很多方法基于应用行为分析 (ABA) ，但是强调使用自然发生的结果而不是食物来强化儿童游戏、社交和沟通的主动性。在这些治疗中，成年老师/治疗师会1对1的教孩子学会语言、模仿、认知等发育技能，强度至少为每周15-20小时。

总体来说，早期父母干预主要影响孩子的社交沟通能力，而1对1的自然主义行为发育干预或ABA密集干预主要提高语言发育、认知和适应性技巧。

这些训练强调教父母和其他监护人共同参与，避免过于直接，并创造机会共享和平衡孩子的注意力以使孩子逐渐地更加积极主动。

自然行为发展干预 (NDBI) 也是干预方式的一种，这种治疗最著名的形式是应用行为分析 (ABA)，ABA 有很多种版本。自然行为发展干预包括以下干预方法：早期成就（Early Achievements）、强化情景教学 (EMT)、早期介入丹佛模式 (ESDM) 等。

言语治疗和作业治疗也是常见的用于孤独症谱系障碍的疗法，但是它们的有效证据有限。研究发现言语治疗可以提高发音和简单句子结构，但是对复杂语言没有帮助。感统疗法可以短期有效提高运动和感觉能力（长期效果没有证据），没有证据证明听觉统合疗法有效。有大量证据证明音乐疗法有效，但是实验设计存在较大局限，所以应谨慎对待这个结论。其他感觉相关疗法如压力毯、摇晃或毛刷刺激都没有明显的证据，除了按摩可以提高感觉回应和自我调节。

对于学龄儿童和青少年来说，社交技巧小组是常见的行为干预方式，很多不同的训练都被证明可以提高社交技巧。SCERTS等强调其他方法如心智能力的训练证据稍差。社交故事也可以有效降低破坏性行为。

很多团体训练基于认知行为疗法降低孤独症谱系孩子的焦虑症状，这些方法效度较高，团体训练中半数以上的孤独症谱系孩子都会有症状改善。此外，亲子互动疗法可以增加亲子关系和儿童适应性。对孤独症谱系成人的行为疗法有待更多研究。

行为与社交治疗有助于人士改善社交技能，更好地融入社会。对于学龄儿童和青少年，最常见的行为干预是社会技能小组。但对于成年人的行为干预的研究较少，除了焦虑与抑郁方面。这方面需要更多的研究，包括成年 ASD 人士的愤怒管理、自我倡导和肥胖等医疗问题。

此外，如何提高成年 ASD 人士的就业能力也是值得关注的，应帮助人士尽快进入社会就业，而不是在特殊的工作室里。

2 药物干预

ASD 的药物治疗目前仅对于 ASD 的共现障碍或行为，无法治疗 ASD 本身。

利培酮和阿立哌唑可以改善 ASD 人士的易激惹/激越症状，包括攻击行为、自伤行为和其他破坏性行为，对大部分人士都有效。这两种药物都含有多巴胺受体或 5-HT 受体拮抗剂或部分阻滞剂，属于非典型抗精神病药。但不是所有类似的药物都对ASD 有帮助。

一些用于治疗注意力缺陷-多动障碍（ADHD）的药物，如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛对共现 ADHD 的 ASD 人士的症状有效。与仅有 ADHD 的人士相比，ASD 共现 ADHD的人士用药后的效果相对较弱，而副作用较明显。因此这些药仅用于治疗 ASD 共现 ADHD 的人士。

一些医生也会处方一些无临床证据的疗法，包括被称之为生物医学或整体治疗的疗法，其中一些有较大风险，比如螯合剂和高压氧舱，在治疗中应该避免此类方法。临床医生应采用有循证医学证据的疗法，同时避免人士及家属受到其他疗法的干扰，耽误人士的治疗。

总结

ASD 的转归跨度非常大，从不能说话到可以独立生活工作都会发生。目前， ASD 人士的生活较50年前已经大有改变。更多的成年人士可以说话、读书、开车、学习。

未来， ASD 人士的情况还将继续改善。而那些病情较重，面临较多困难的人士更应该引起社会的关注。