多吃蔬果无益，高脂膳食更健康？两篇《柳叶刀》论文遭多位权威学者批评
► 想要健康，该怎么吃？图片来自perder-peso-copacabana.com.br
健康是一个恒久的话题。吃什么，怎么吃，我们不断地寻找着更加适合自己、更为科学的饮食指南。但是，如果突然有一则研究或新闻跳出来告诉你“蔬果吃得多并无好处”、“多吃脂肪不得病”，你会摒弃旧有的认知接受它，还是会停下来一探究竟？
撰文 | 李 娟 甘 蔚
责编 | 叶水送
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8月29号，国际顶尖杂志《柳叶刀》同期发表了两篇论文，因其“颠覆性”结论引发了媒体的大量关注和报道。但参与制定《美国膳食指南》、《中国居民膳食指南》的多位营养学及流行病学专家在接受《知识分子》访谈时，对这两项研究提出了质疑，并担忧有关报道引述相关不合理的结论，给出错误的饮食建议误导公众，带来潜在的健康风险。
► 各大媒体和社交网络热情地关注这两篇论文
两篇论文均基于"前瞻性城乡流行病学"（PURE）的队列研究的数据，调查对象涉及18个国家约13万5千名参与者，侧重于中东、南美、非洲和东南亚地区（包括中国）的人群。
► 这篇文章报道了蔬菜、水果和豆类（大豆，鹰嘴豆，扁豆等）的摄入与心脑血管疾病、非心脑血管疾病和死亡率的关联关系，图片截自thelancet.com
► 这篇文章报道了三大宏量营养素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）的供能百分比差异与心脑血管疾病、非心脑血管疾病以及死亡率的关联关系。图片截自thelancet.com
这两篇文章的主要结论如下：
结论 #1： “每天约吃3~4份（每份约125-150克）的蔬果豆”即可获得最大的健康效益，超过3-4份的食用量不会更多地改善健康结果。
结论 #2：在参与调查的不同国家的人群中，摄入的碳水化合物占总热量的百分比越高，非心血管疾病和死亡率越高；而摄入的脂肪占总热量的百分比越高，中风和死亡率越低。
“这项研究所使用的数据和分析方法，以及对数据的解释都存在很大问题。随后，缺乏专业知识的媒体为抢头条而挂出的标题党新闻，将会误导我国居民的饮食选择和损害公众的健康，无疑会进一步助推已如井喷式增长的肥胖、2型糖尿病和心脑血管疾病的发生和疾病相关的死亡率。”中科院上海营养科学研究所林旭教授对《知识分子》评论说。
问题1：多吃果蔬无益？答案没那么简单
在这项研究中，有约9000名参与者吃得蔬果豆最少，但同时他们摄入的总热量、淀粉和肉类摄入量也是最低的，这提示他们可能只是单纯缺乏食物，或正忍受着饥饿和营养不良的贫困群体。相比而言，在约11000名蔬果豆摄入量最高的个体中，他们摄入的总热量比蔬果豆摄入最低组高出近2倍。
不难发现，两组人的饮食结构是有很大差别的，而饮食结构，相较于绝对食物摄入总量，才是健康饮食的关键。
实际上不仅如此，那些蔬果豆摄入最低组有很大比例的人生活在偏远的乡村、仅有高中以下学历、缺乏体育锻炼，而且有抽烟习惯。而每天超过8份蔬果豆的最高摄入组的参加者则生活条件更优越且有更多选择，他们的健康也同时受益于其他生活方式，比如吸烟少、运动多、教育水平高并拥有更好的工作等。论文研究者通过多变量统计分析方法，把这些因素都纳入评估体系，由此来判断较低的死亡率或疾病发病率是否能够归因于单一因素。
纳入这些社会经济因素之前，数据所显示的“蔬果豆越多越好”，在纳入后没有那么显著了。也就是说，当调查对象生活较优越时，蔬果豆本身的健康效应就没那么突出了。
显然，一个人的健康状况受到多种因素影响，在研究中也不可能把它们完全分开来单独考虑并得出结论，尤其是涉及人群较多和饮食习惯较复杂的情况下。某些媒体宣传的“多食蔬果豆并没有太大好处”这一点显然是不恰当的。
问题2：对三大营养素的研究过于粗糙，忽略调查人群的饮食特点
《柳叶刀》的这项队列研究“惊喜地发现”：在研究期间，脂肪摄入最多的人群的总死亡率比那些脂肪摄入低的人要低23%。两组人群的各种心血管疾病的发病率基本相当，甚至吃脂肪多的人群中风几率还更小。
需要指出的是，调查对象摄入脂肪的供能比（10%-35%）远低于美国和欧洲大部分地区目前的平均摄入量。而且该研究中，脂肪摄入高的人群同时也有较高的蛋白质摄入。脂肪摄入低的人群，同时也是碳水化合物摄入较多、蛋白质摄入较少。这就提示了这部分人群其实难以获得足够的食物果 37 36411 37 13551 0 0 6926 0 0:00:05 0:00:01 0:00:04 6924腹，更遑论食物的多样性了。
就饱和脂肪来说，在不同国家人群的摄入比重大约在6％-11％不等，这个范围虽然非常接近世界卫生组织和《2015美国膳食指南》的推荐水平，但仍然都低于美国和欧洲大部分地区的实际摄入水平。而那些无视地区差异、盲目建议已经摄入过多的人群补充更多饱和脂肪的报道是非常不负责任的。
而且，这两项研究的研究者并没有仔细分析调查人群的基础健康状况，通常有心脑血管疾病或相对风险较高的人群（患有高血压、高血脂或脂肪肝等疾病），他们的脂肪摄入都会减少，这就会给研究结果带来重大偏移。
那么“摄入高比例的碳水化合物与较高的死亡率有关”的结论又是如何得出的呢？
研究者并没有将碳水化合物像脂肪那样进行细分，而是把它作为一大类影响因素来研究。这使研究数据产生了很明显的矛盾：随着增加蔬果豆摄入量的增加，疾病和死亡率下降；而随着碳水化合物摄入的增加，疾病和死亡率则上升。“研究者并没有区分考虑蔬果豆里的碳水化合物，把蔬果中的碳水化合物与精米面中的碳水化合物混在一起分析的方法缺乏严谨性。”林旭教授说。
需要注意的是，这项研究中丝毫没有提及所调查地区的医疗情况。在能获得更多膳食蛋白质或更多饱和脂肪（动物性食品）的地区，是否人们更容易得到医疗救助呢？“穷困地区很多人因缺医少药更容易死于急性传染疾病，然而本研究缺乏相关的数据。研究营养与疾病及死亡率的关系必须考虑到这一点。”哈佛大学公共卫生学院营养系主任Frank Hu对《知识分子》说。
仔细看一下论文就会发现，那些吃不饱或营养不良的人群，其摄入的碳水化合物比例是很高的，这种相关关系非常密切。因此，该文的发现实际上只是表明了一个事实：那些居住在缺医少药的穷困地区且创伤和感染性疾病致死风险最高的人群，其碳水化合物摄入的比例最高。而结论只能是：相比吃得丰富又看得起病的富人，没得吃的穷人易得病死亡。当然这并没多大的报道价值。
问题3：两项研究的方法和数据分析，都不靠谱
从研究方法上来说，两篇文章对膳食摄入量的计算，仅仅通过对基线调查时收集的过去一年的食物频率问卷数据进行的分析。虽然研究者曾在少量样本通过24小时膳食回顾法收集了食物摄入信息，但与食物频率问卷的相关性很低，用来计算膳食摄入量，是相当不准确的。
“营养学的研究非常复杂，从研究方法、实验设计、数据分析，到最后提出结论，需要从多方面论证。这些研究结果还需要其他人群和营养干预等研究方法验证，否则草率得出结论数据的可信度较低。”林旭表示。
牛津大学医学院人群健康系研究员杜怀东说：“在研究人群的选择上，只是剔除了有心血管病史者，而那些有非心血管病的病人（比如癌症，慢阻肺等）则包括其中，所以在非心血管病死亡率方面的研究结果并不能确定是‘因’在前而‘果’在后。在随访时间上，也是长短不一。根据文章介绍，基线调查始于2013年终止于2017年，也就是说部分人群的随访时间只有4年，而研究人员没有进行更细致的分析来探究随访时间长短对结果的影响。”
通常情况下，观察性研究只是用于提出假设，而干预试验（尤其是随机对照试验）则用于检验假设。观察性研究在先，提出可能的相关性，之后需要通过干预研究来验证和建立因果关系。而研究者试图用单个基于观察性研究的相关性结果来质疑国际上已有的多个大型随机对照干预研究的结论。
牛津大学医学院人群健康系陈铮鸣教授表示：“这项研究涉及人群点很多，每个点样本人数又不大，但生活方式、饮食习惯及死亡率差别较大，得出的结果很可能是群体关联而非个体化病因学联系。”
问题4： 关于中国人群的数据，引用不准确
该研究也使用了中国人群的数据，脂肪和碳水化合物摄入的供能比分别为17.7%和67%。“这与中国营养调查的数据有很大出入。尽管他们也采用了2002年全国营养调查相同的膳食问卷。”林旭说，“2002年我国城乡居民膳食的脂肪供能比分别达到35.4%和27.2%，碳水化合物供能比分别为47.4%和60.7%。2012年的数据则显示，我国居民摄入的碳水化合物、脂肪和蛋白质的供能比分别为55％、33％和12％。”
此外，令人惊讶的是，“在该研究中，中国人群的脂肪摄入中食用油并不是主要来源，甚至低于鸡蛋，葵花籽，牛奶等食物，”华中科技大学公共卫生学院潘安教授对《知识分子》说，“食用油是中国居民膳食脂肪的主要贡献者，可能占总脂肪摄入量的40％以上。另外，用食物频率问卷来询问食用油的用量是非常不准确的。该研究的中方合作者应该公开他们的数据以确保原始数据的准确性。”
林旭认为，“中国的情况比较特殊，根据‘中国居民健康与营养调查’，我国居民的饮食结构在1991-2011这20年间的主要变化为：粗粮摄入减少，食用油和动物来源性食品摄入增加，水果、蔬菜和粗粮消费大幅下降，而快餐和软饮料消费量增加。我国城乡居民平均每日能量摄入量、碳水化合物摄入量和其占总能量的比例均呈下降趋势；而脂肪摄入量和供能比逐年上升。与此同时，我国成人超重率和肥胖率、成人2型糖尿病患病率也在迅速上升”。
据世界卫生组织统计，我国在2000-2012年慢性疾病死亡率远高于全球平均和英美等发达国家的比例。中国疾控中心的数据显示：膳食因素已成为我国肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病疾病负担中最重要的贡献因素。
“在这样的情况下，PURE研究把中国与那些营养缺乏的发展中国家和地区的人群的数据混为一谈，而中国人群的样本量在其中又占了很大比例，最后给出的结论会有很大的问题。”林旭最后强调说。
“即使是中国的数据，不同省市的地方差异也不容忽视。”陈铮鸣补充说，“中国的数据涉及十几个城乡的人群（如新疆、青海、北京和江苏等），研究者并未进一步细分，这很可能造成‘生态谬误’（ecological fallacy）的现象。”
结论：权威膳食指南的建议更可信
“仅仅凭借一项研究不足以质疑或推翻权威膳食指南的建议，也没必要成为多大的新闻。何况这只是一次观察性的研究。目前，国际上的趋势是以多个大样本的队列追踪和干预研究的系统分析为基础建立相应的膳食推荐，而不是根据单一的研究，如2015年发布的美国膳食指南。”潘安表示。
“事实上，无论是我国的膳食指南，还是美国或世界卫生组织的膳食指南和推荐，都是基于国内外研究的综合数据，并随着研究跟进而不断更新修订。”林旭认为，“日常生活中，我们可以相信并参考这些信息，毕竟指南的制定是参考了多项可靠研究的数据和结论，并遵循了严格的科学论证过程”。
一项对超过13万上海居民进行了长达12年的追踪研究发现：遵照《中国居民膳食指南》（中国膳食宝塔）的人群，其心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病导致的死亡率比饮食不健康的人群低15%-30%。指南建议包括“谷类为主，粗细搭配”，“多吃蔬菜水果和薯类”，“常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉”等。通过对指南进行逐条分析，研究发现有效降低死亡率的推荐包括：每日摄入蔬菜 >400克，水果 >100克，豆类及坚果 >30克，鱼及其它水产 >50克等。
另一方面，越来越多的证据表明，“膳食脂肪对健康的影响取决于摄入总量和质量”， Frank Hu教授说。最近他和同事在《新英格兰医学杂志》发表了“改变膳食质量与总死亡率和特定原因死亡率之间的关系”的文章。
他们发现在12年中遵循任意一种健康饮食模式（美式健康饮食模式、地中海饮食模式和防治高血压饮食模式）均能降低全因死亡率9%-14%。健康膳食模式包括尽可能多地摄入全谷类食物、水果、蔬菜、坚果、低脂或脱脂奶类、豆类和鱼类，多吃富含不饱和脂肪酸的食物，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量，尽量限制或控制加工肉类、红肉、含糖饮料和高精制谷类食物的摄入，并且适当控制盐的摄入量。
虽然目前在中国人群中开展的队列研究较少，而上海女性健康队列研究和男性健康队列研究通过分析9年随访数据也发现：女性长链n-3脂肪酸摄入量最高组比最低组的2型糖尿病风险降低16%，而增加海鲜摄入量能显著降低男女性2型糖尿病发病风险。
林旭教授与Frank Hu教授通过多个在中国人群中开展的随机干预研究中发现：富含健康脂肪和膳食纤维等有效成分的亚麻子和核桃，能显著地改善代谢综合征个体的向心性肥胖和血糖和血脂异常；而运用糙米（全谷物）替代白米能显著改善2型糖尿病患者的血脂和血压。
最近，杜怀东研究员从事的“中国慢性病前瞻性研究”通过对中国10个省（区）共计51万余人的追踪发现，坚持每天吃水果的健康人患糖尿病的风险降低了12%，每天摄入100克新鲜水果的人群其心脑血管疾病的死亡风险降低了约三分之一。
在采访中，多位科学家一致表示，现在很多媒体存在将科学发现泛娱乐化的倾向。饮食健康决定着我们日常生活的质量，营养科学家、相关政策制定者以及媒体从业者的责任尤其重大。毕竟吃饭是人生第一要事，不仅影响个人身体健康和整个社会的医疗体系，还影响着人类赖以生存的生态地球环境。
注：感谢Yuanlu对本文写作的建议和帮助。
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David Katz. Dietand Health: Puzzling Past Paradox to PURE Understanding (or: what the PURE study really means...).经作者授权，本文部分段落译自这篇评论文章。David Katz是耶鲁大学预防研究中心的建立者，是True Health Initiative（http://www.truehealthinitiative.org/）机构的建立者，同时是多家机构的资深医学顾问。
制版编辑： 常春藤｜
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