卒中茶后（83）William Cullen 首次提出卒中的临床分型

William Cullen（1710-1790, 上图）是苏格兰医生，化学家和农业学家，做过苏格兰国王的医生。

Cullen 对 “卒中 – Apoplexy” 的主要贡献是在历史上第一次提出卒中的临床分型。

在1769年出版的 “疾病分类 - Synopsis Nosologiae Methodicae” 一书中，Cullen 把 “卒中 – Apoplexy” 和 “瘫痪 – Palsy” 归类在 “神经官能症 – Neuroses” 的范畴，例在 “昏迷” 条款之下。

Cullen 把卒中细分为 “出血性 - Sanguinea" - 尤其是红脸粗壮的病人，“浆液性 - Serosa" - 像老年白弱体质的 - Leukophlegmatic Habits 的病人，”外伤性 - Traumatica" - 比如脑外伤，“精神性 - Mentalis”，”忧郁性 - Atrabiliara”，以及儿童的 “脑积水” 和 “药物性” 的卒中。

由此可见 Cullen 那时的临床分类与现代的卒中概念大相径庭，没有強调卒中的血管原因。

在 Cullen 之前，意大利的 Geovanni Morgagni（1682-1771，见 Morgagni 一章, 上图左）1761年在 “疾病的部位和原因的解剖研究 - De Sedibus et Causis Morborumper Anatomen Indagatis” 一书 (上图右) 中对卒中做了病理分类，基本上是 “出血性 - Sanguineous”, “浆液性 - Serous"（可能包括脑积水）和其他（肿瘤和脓肿等）三型。

其实 Cullen 并不反对 Morgagni 的卒中分型，在 “疾病分类 - Synopsis Nosologiae Methodicae” 和 “药物学 - Treatise of the Materia Medica” 两书中 Cullen 反复强调：卒中分为出血性和浆液性，出血性卒中一般在发病三次内死亡。尸检时发现脑静脉充血，脑内出血。

Cullen 总结了 Morgagni 的出血性和浆液性卒中，但是 Cullen 认为这种分型对临床实践意义不大，对行医用药于事无补，因为临床上出血性和浆液性卒中病人的表现可以是一样的，或者是近似的。

Cullen 尤其指出出血性和浆液性卒中的基本病理生理都是 “脑静脉充血”，而且治疗手段相同。

Cullen 重新做临床疾病分类的另一目的是为了摆脱当时希波克拉底四行学说在临床上的错误影响，他希望医生们更多的观察病人，而不是单纯的遵循希波克拉底的教义。

Cullen 的疾病/卒中分类在当时大受欢迎，多次印刷，洛阳纸贵。但是在 Cullen 死后，他的疾病分型学说也很快消声匿迹了。

杭州灵隐寺有联：人生哪能多如意，万事只求半称心。

在 Cullen 死后，1820年英国的 John Cooke（1756-1838, 上图右）在 “神经病学 - A Treatise on Nervous Diseases “ 一书 (上图左) 中再次描述了卒中分类，Cooke 放弃了 Cullen 的卒中分型，又重新回到 Morgagni 的血管性分型，出血性与浆液性卒中。

Cooke 认为临床上出血性卒中发病迅速，而浆液性卒中起病缓慢。

写到此突然想起 “实干兴邦、空谈误国” 这句话，我认为在学术界 “空谈误国” 可能不正确。

研究学术要允许别人 “空谈”，要百花齐放，要纸上谈病。错误的 “空谈” 会提醒事物的多面性，会随时间流逝而消失，以保证 “正确” 的理论则不会在出生前被扼杀。

没有 “空谈”，就没有科学。

当然，Cullen 的医学理念创新之举平安的消失在时光里，应该是一种完美的结局。更多的创新者则受到口诛笔伐，甚至举国批判。

从历史的角度来说，不管创新理论成熟于否，总是一种科学试尝。

Cullen 的医学理论和疾病分类随时间消失在历史的长河里，但是正是这些不同的理论探讨推动了医学的发展。

Cullen 对卒中的第二个贡献是他在1777年写了 “一线医生必读 - First Lines of Practice of Physics” 一书 (上图左) 两卷，受到空前的欢迎，在英国医学界影响很大，几乎是人手一册。

在书中 Cullen (上图右) 对卒中的理解属于早期卒中思想（见早期卒中思想一章）。

比如 Cullen 对卒中的定义是感觉运动丧失，呼吸心跳仍存，与 “瘫痪 – Palsy” 和 “晕厥 – Syncope” 不同。

Cullen 发现卒中病人往往在60岁以上，“头大脖短”，生活习惯于吃喝玩乐。

同时 Cullen 推断了卒中的病理生理，他在书中似乎反复强调脑静脉瘀血是卒中的根本原因。

Cullen 写道：动脉血入脑增加（现在应该属于高血压），可以冲破血管，血液流入脑组织中，造成脑组织压迫。Cullen 同时认为脑血流流出不及时（现在应该属于静脉受阻），液体会瘀积，也造成脑组织压迫。

另外 Cullen 认为脑静脉血充盈过多 (下图左: 脑动静脉; 下图右: 脑静脉充血)，可能导致三个现象：

第一是增加脑动脉的阻力，使动脉血压力升高，造成脑血管破裂，是出血性卒中的主要原因。

第二是因脑动脉血压过高，反过来进一步增加脑静脉压力，促进脑静脉血外流，影响其他液体 - Serous 的平衡。

第三是因为脑静脉压力升高，液体渗出，加剧脑组织压迫。

上述的脑动静脉关系和反复强调的脑组织压力，可能帮助了 Cullen 的学生 Alexander Monro 二世（1733-1817, 见 Monro 一章）在1783年建立了颅内压的概念。

可惜在治疗上 Cullen 也是希波克拉底（460-370BC，见希波克拉底一章）和 Claudius Galen（129-216，见 Galen 一章）的信徒，他认为 “一旦发生卒中，应该立即使用大量放血疗法，同时促泻和制造血泡（也是放血的一种形式，但是痛苦异常）”。

“Where an attack of Apoplexy has taken place, bloodletting ought to be immediately employed, and very largely; and its operation aided by purging and blistering”。

既然 Cullen 认为脑静脉充血造成卒中，放血疗法当然是首选。

Cullen 使用颈静脉 (上图右, 上图左: 放血手术器械和水蛭) 和颞动脉放血。

对面色苍白的病人，考虑放血可能不安全，一种办法是把水蛭放在颞部吸血。

另外，在 “一线医生必读” 一书中 Cullen 写道："治疗瘫痪应该与治疗卒中一样，因为卒中引起瘫痪 - the cure of palsy must be very much the same with that of Apoplexy, when palsy has begun as an Apoplexy”。

可怜的卒中病人，瘫在床上，被反复放血，催吐和促泻折磨，求生不得，求死不能。

在卒中预防方面，Cullen 提出少吃，尤其是肉类，和锻炼可能预防卒中。

Cullen 在那时居然已经提出大量吸烟有害 “the large use of tobacco in any shape may be hurtful”，吸烟属于引发卒中的习性之一。

宋人唐庚说：别人笑我太疯颠，我笑他人看不穿。Cullen 走在了同时代人的前面。

Cullen 出生于一个律师家庭，1726年在 “格拉斯哥 - Glasgow” 大学学习，后来从师一个药剂师做学徒。在1729年当上航海医生往返于伦敦和中美洲的西印度群岛。

Cullen 在1732年回到苏格兰行医。同时在1734-1736年入学爱丁堡大学学医，尤其是化学。

1740年 Cullen 获得格拉斯哥大学医学博士学位。

1741年 Cullen 与一个牧师的女儿 Anne Johnston (上图) 结婚成家，生了七儿四女，其中三个儿子，两个是法官，一个是医生。

在医学史上 Cullen 以教学著名，讲授生理学，植物学，药物学和化学。

在教学中 Cullen 培养了众多弟子领袖，包括 Joseph Black（1728-1799，Cullen 的接班人，发明了天平和发现了二氧化碳），Alexander Monro 二世（见 Monro 一章），Benjamin Rush（1746-1813，美国开国元勋之一），John Morgan（1735-1789，在费城建立了美国第一所医学院），William Withering（1741-1799，发现强心药地高辛）和 Gilbert Blane（1749-1834，航海医学家，第一个描述了活体脑动脉瘤）。

Cullen 在格拉斯哥大学史无前列的用英语讲课，开创了逐渐抛弃拉丁语的先河，从尊古走向现实，在意义上与后来中国的白话文革命一样。

在1737-1740年 William Hunter（1718-1783，解剖学家）成了 Cullen 的学生。William 和 John Hunter (1728-1793) 兄弟二人对医学贡献极大，尤其是 John Hunter 成为脑解剖的先驱。

大概 Cullen (上图右) 的 “药物学 - Materia Medica” 讲的太好了，有两个学生后来偷偷发行出版了 Cullen 的 “药物学” 讲义： "Treatise of the Materia Medica (上图左)” 。

Cullen 知道后大怒，让 William Hunter 帮助请律师打官司。Hunter 在调查中发现学生应该是出于好意，他们觉得这样做即可以帮助其他学生，又使 Cullen 更出名。

在 Hunter 的劝说下 Cullen 决定放弃起诉，他改了书的封面，同意继续出版他学生偷编写的他的讲义。

在 “药物学” 书中 Cullen 首次提出分离出有效成分，去掉无用和毒性成分，为后来的药理学打下基础。

Cullen 的夫人 Anne 在1786年去世，寂寞中 Cullen 决定重写 “药物学 - Treatise of the Materia Medica” 一书。Cullen 一个人在漫长的冬夜里反复写作修改，终于在他死的前一年1789年才写完。

Cullen 的冬夜真像是李清照的行香子：

黄昏院落，凄凄惶惶，
酒醒时往事愁肠。
那堪永夜，明月空床。
闻砧声捣，蛩声细，漏声长。

这本新版药物学 (上图左) 立即获得巨大的成功，在 Cullen (上图右) 死后还影响了化学，药物学和药理学至少三十多年。

除了行医和教学，Cullen 并不做基础研究，所以没有什么原创的产品。

他在1755年发明了一个 “制冷冰箱”，虽然成功的制冷，但是因为操作原理的局限性而没有商业价值。

Cullen 对医学的影响主要是他的 “疾病分型” 一书 (下图右)。

在书中 Cullen 把疾病分为四种，一是 “发热 - Pyrexiae”，二是 “神经官能症 - Neuroses”，三是 “恶病质 - Cachexiae”，四是 “环境 - Locales”。虽然这种分类没有被多数人接受，这些词却一直流传至今。

Cullen 对神经系统有很多描述，他认为神经系统有四种成分，一是延髓物质，包括脑与脊髓；二是神经膜；三是感觉神经元；四是肌肉纤维。

Cullen 对疾病的理解受到德国 Albrecht Von Haller（1708-1777，见 Haller 一章）的影响，他认为疾病是兴奋与感知的平衡失调。所以他的治疗方法是兴奋或抑制神经系统。

Cullen (下图左) 创造了神经官能症一词，原意神经状态异常而不是结构障碍。

其中神经官能症又分为四种，“昏迷 - Comata” 比如卒中，“自主运动障碍 - Adynamiae” 近似自主神经功能紊乱，“痉挛 - Spasmi" 类似惊撅和破伤风 和 “智力障碍 - Vesaniae”。

在书中 Cullen 认为几乎所有的疾病都与神经系统有关，神经或过度紧张或过度放松而致。

Cullen 大概也是最早使用 “歇斯底里 - Hysteria” 和 “疑病症 - Hypochondriasis” 的人。

由于 Cullen 的推动，过度诊断神经系统疾病成了18世纪英国的时尚，以至于 Cullen 的同事后来不得不降温灭火。

俗称：山高自有客行路，水深自有渡船人。

Cullen 的另一个重大贡献是把 “安慰剂 - Placebo” 一词从宗教信仰转移到了医学。

在18世纪以前，”安慰剂 – Placebo” 只用于宗教，初始含义有取悦上帝之意：Placebo Domine 意为 “我取悦上帝 - I will please the Lord”。

后来 Placebo 用于葬礼，成为 ”对死人耳语 - Vespers for the Dead” 仪式的一部分。出席葬礼的人 “吹捧” 死人，叫 “唱安慰 - Sing Placebo”，人们有时对死人说着编造的谎言。

有人甚至把这些出席葬礼的人叫 Placebo。

这个习惯好像流传至今，人一旦死了，大家便只说好话。

所以，每一个出席葬礼的人都成了死人和家属的安慰剂 (上图)。

安慰剂第一次用来 “糊弄” 病人是出现在1785年的 "George Motherby’s 新医学词典 - New Medical Dictionary” 里。

没有人知道为什么安慰剂会进入医学领域。

于是有人挖掘出 Cullen 在历史上最早用低剂量药物做为安慰剂。

在 Cullen 1772年的教学讲义中，Cullen 使用安慰剂来取悦无法救治的病人，像取悦死人一样。

讲义: Cullen W (1772). Cullen Clinical Lectures 1772-3, in RCPE Manuscript Cullen. Edinburgh, p218-219 (下图右).

Cullen 第一次描述安慰剂是针对绝对无治而颦死的一个病人叫 Gilchrist。因为治疗无望，Cullen 决定使用安慰剂让 Gilchrist 在死前感到舒适和惬意。

对另一个病人 Cullen (下图左) 给了有刺激性的芥末，因为虽然无治，Cullen 觉得医生必须为病人做点什么来转移注意力。

Cullen 使用安慰剂的理论基础是 “同情心 - Sympathy”，他认为同情可以影响病人的 “身心功能 – Mind and Body Function”。

必须指出在 Cullen 行医时，整个欧洲都笼罩在希波克拉底荒唐的四行液体学说和占星术医学之下，Cullen 在 “同情学说” 指导下的安慰剂取悦病人或药物治疗病人都远远领先于他人。

唐朝黄药禅师说：不经一番寒彻骨，怎得梅花扑鼻香。

在当时的英国有三种医生，内科医生，外科医生和药剂师，Cullen 则是三位一体。在医学初期没有什么诊疗技术，医生的好坏决定于其社会能力。Cullen 是个机智的社交专家，因此很受病人欢迎。

Cullen 从1779-1785年写了31封有关卒中的信（爱丁堡大学收录了3000多封他写的信），有些是写给病人和家属的，有些是写给其他医生的，后人统称为“Cullen 项目 - The Cullen Project (下图)”。

从这些信可以看到那时的医生不仅要诊断治疗，还要管理病人的心理健康，精神安慰，生活起居，饮食锻炼，甚至家庭琐事。

大概因为交通不便，那时医生与中上阶层的病人主要是靠书信来往，所以有名的医生往往要写大量的信件，积存起来就是著作。

除了写信，Cullen 则四处走访病人。

在1755年 Cullen 去了爱丁堡大学做化学和医学系教授。

那时英国的教授工资低，有时几乎没有工资，靠教学（按学生人头数得钱）和写书维持生活，临床看病人也是收入之一。Cullen 是多产作家，写了上述的几本教科书，广传于英美两国。

Cullen 搬到爱丁堡大学后一直住在穷教授区，直到死也没有钱买个象样的房子。

据说 Cullen 在法国巴黎曾得了严重的卒中，又神奇的活了过来。但是卒中两年后出现了癫痫，影响了他的行医和教学。

虽然得了卒中，有人说 Cullen 坚持要再婚，可惜他再婚后很快就去世了。

Cullen 在1789年正式辞职，离开教学，一年后过世。

回顾 Cullen 的一生，在古希腊 "西方医学之父" 希波克拉底四行学说的乌云笼罩下，Cullen 独树一帜，对疾病按临床表现重新分型，可谓勇气可嘉。

虽然 Cullen 的卒中临床分型在他死后即停用了，Cullen 依然是胜利者，因为在他的影响下人们不再回到希波克拉底时代了。

Cullen 创造了神经官能症一词，到现在虽然意义已经改的面目全非了，但我们今天仍在使用这一词。

出于同情心，Cullen 第一个想到把葬礼时对死人的赞美移植到濒死的病人身上。同样，今天安慰剂的意义也完全非昨了，但是 Cullen 创新的智慧和勇气是无敌的。

“知书以达理，读史以明智”。

浙江大学医学院附属二院神内的卒中大师楼敏教授 (上图) 认为医学教育要重视传承，医学研究要注重创新。为了创新，就要允许千百次的失败，就像 Cullen，他的卒中临床分型，虽然沉入浩瀚医海，却已然影响卒中医学的发展。

楼教授尤其欣赏 Cullen 创新性的静脉淤血理论和他强调的脑动静脉关系，即使按照今天的临床观察分析仍然是正确的。

静脉回流受阻，脑组织肿胀，动脉压力增高，源头若在静脉，应该解决静脉受阻的原因，譬如血栓，压迫，先天发育不良等，另外，动脉再通，如果静脉仍然淤血，这样的后果我们又如何解决？

楼教授指出，从 “空谈” 到创新，到转化，历史的年轮推动了千年的繁华，医学亦然。

归根结底，Cullen (上图右, 上图左: The Cullen Project) 主要是个教育家，是个学者，他只想帮助病人，他一生追求真理，他有一个学者的骨气。

送给 Cullen 一首宋人唐庚的诗：

世事如舟挂短篷，或移西岸或移东。

几回缺月还圆月，数阵南风又北风。

 
岁久人无千日好，春深花有几时红。

是非入耳君须忍，半作痴呆半作聋。