NCCN肝胆癌临床实践指南2016.2版（6）

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NCCN肝胆癌临床实践指南2016.2版（6）

原创 2016-12-27 黄志锋 指南解读

肝细胞癌（HCC）

• 肝细胞癌的筛查（HCC-1）

• 肝细胞癌的诊断（HCC-2）

• 肝细胞癌的诊断（HCC-3）

• 肝细胞癌确诊后的处理流程（HCC-4）

• 可以切除或移植，可以手术的肝细胞癌的治疗路径（HCC-5）

• 不能切除的肝细胞癌的治疗路径（HCC-6）

• 不能手术，局部病变，转移病变，广泛肝肿瘤负荷的治疗路径（HCC-7）

• Child-Pugh评分（HCC-A）

• 手术原则（HCC-B）

• 局部治疗原则（HCC-C）

胆囊癌

• 手术时偶然发现（GALL-1）

• 病理诊断时偶然发现（GALL-2）

• 影像上包块（GALL-3）

• 黄疸（GALL-4）

• 转移性病变（GALL-4）

• 术后处理（GALL-5）

• 手术原则（GALL-A）

肝内胆管癌

• 表现，评估，基本治疗（INTRA-1）

• 辅助治疗，监测（INTRA-2）

• 手术原则（INTRA-A）

肝外胆管癌

• 表现，评估，基本治疗（EXTRA-1）

• 辅助治疗，监测（EXTRA-2）

• 手术原则（EXTRA-A）

分期（ST-1）

肝外胆管癌的表现，评估，基本治疗（EXTRA-1）

注解：

a.侵入性胆管造影术联合横断面成像。

b.CEA和CA 19-9是基础检查，不能用来确诊。

c.在活检之前，评估患者是否是切除术或移植候选者。如果患者是潜在的移植候选人，考虑在活检之前转诊至移植中心。

d.见手术原则（EXTRA-A）。

e.对于伴有黄疸的患者在化疗前考虑先行胆道引流。胆道减压后考虑测试CA19-9基础值。

f.如果怀疑指数高，可以不用活检而行手术。

g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的程度/位置和医疗机构的能力。

h.最近一项III期试验支持吉西他滨/顺铂用于晚期或转移性胆管癌。 (Valle JW, Wasan HS, Palmer DD, etal. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Eng J Med 2010;362:1273-1281.)鼓励参与临床试验。一些II期临床试验支持以下化疗组合用于不可切除或转移性胆管癌：吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂和单药吉西他滨，卡培他滨，氟尿嘧啶。(Hezel AF and Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract cancers. Oncologist 2008;13:415-423).

i.临床数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。鼓励参加临床试验。(Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954).

肝外胆管癌的辅助治疗和监测（EXTRA-2）

注解：

j.R1或R2切除应由多学科团队进行评估。

k.辅助化疗或化放疗与胆道癌患者，特别是淋巴结阳性患者的生存获益相关。 (Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systemic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:1934-1940).

l.临床试验数据有限，不能定义标准治疗方案。鼓励参与临床试验。

m.没有随机的III期临床试验数据来支持标准的辅助治疗方案。鼓励参与临床试验。一些II期临床试验支持以下组合用于不可切除或转移性胆道癌患者：吉西他滨/顺铂，吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂和单药吉西他滨，卡培他滨，和5-氟尿嘧啶在不可切除或转移的环境中。 (Hezel AF and Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract cancers.Oncologist 2008;13:415-423).

n.无数据支持积极监测。医生/病人应该一起讨论确定适宜的随访计划/影像复查。

手术原则（EXTRA-A）

•基本原则是完全切除获得阴性切缘和区域淋巴结清扫。对于远端胆管肿瘤这通常需要进行胰十二指肠切除术，对于肝门区肿瘤通常需要进行肝叶切除。罕见的情况，胆管中段的肿瘤可以采取胆管切除术和区域淋巴结清扫切除。

•应考虑诊断性腹腔镜检查。

•偶尔，胆管肿瘤涉及长距离的胆管树，这种情况下有必要进行肝切除和胰十二指肠切除术。这是一个创伤相对比较大的过程，只能在体质非常好、没有合并症的患者进行。尽管如此，这些可能是潜在的根治过程，应该在适当的临床情况下考虑。不建议进行肝脏和胰腺联合切除术来清除远处淋巴结病灶。

肝门区胆管癌

•影像学检查的可切除状态评估的详细描述超出了纲要的范围。基本原则是，需要将肿瘤与所涉及的胆管树和所涉及的半肝一起切除，以达到获取阴性切缘的机会。对侧肝脏需要完整的动脉和门静脉流入以及胆汁引流。

•术前外科手术计划的详细描述超出了本纲要的范围，但需要进行未来残留肝（FLR）的评估。包括对残留肝体积和胆道引流的评估。虽然并不是在所有情况下都是必要的，但在残留肝较小的情况下应考虑在术前进行残留肝胆道引流和对侧门静脉栓塞的评估。

•初步探查除外远处转移到肝，腹膜或肝门外的远处淋巴结，因为这些情况是手术切除的禁忌。进一步探查应确认局部的可切除性。

•肝门区肿瘤，根据定义邻接或侵入肝脏的中心部分，需要进行包含胆管汇合处的相关侧肝叶切除术，并且通常需要进行尾状切除术。

•对于完整切除，可能需要进行门静脉和/或肝动脉的切除和重建，需要这方面的专业技能。

•胆道重建通常通过Roux-en-Y肝空肠吻合术完成。