肿瘤支持治疗范畴、模式与发展
The following article is from 石汉平医生 Author 石汉平
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2019年3月31日
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肿瘤营养专题
肿瘤支持治疗是与肿瘤手术、放疗、化疗并重的肿瘤基本治疗方法，本身是一种治疗手段，而不是支持手段，更不是辅助手段，其重要作用已经得到大量研究证明。《新英格兰医学杂志》发文 ：与常规处理相比，早期姑息治疗可以显著提高转移性肺癌患者的生活质量，减轻严重抑郁症状，延长生存时间。荟萃分析发现，肺癌患者在化疗的同时加上最佳支持治疗，可以显著提高总体生存时间，降低6个月、1年及2年死亡率 。与世界发达地区相比，亚太地区的肿瘤支持治疗面临更多挑战，远远未能满足患者需要。我国肿瘤治疗的传统是重治疗、轻支持，忽视支持治疗是我国肿瘤患者总体生活质量及生存率低下的一个重要原因之一。因此，我们必须改变落后观念，高度重视肿瘤支持治疗。本文讨论肿瘤支持治疗的范畴、模式与发展。
定义与范畴
1994年Page B首创名词“supportive care”（支持治疗），1998年 MacDonald N首次使用“best supportive care”（最佳支持治疗）。多国肿瘤支持治疗协会（MASCC）将肿瘤支持治疗定义为 ：预防、治疗肿瘤本身及抗肿瘤治疗的不良反应，包括肿瘤从诊断到治疗及治疗结束后全过程所有不良反应、生理及心理症状的处理，目的在于改善肿瘤康复、预防继发肿瘤、改善肿瘤生存及提高终末期护理质量 。支持治疗是肿瘤综合治疗不可或缺的核心内容，见图1，其作用和疗效与传统治疗手段一样。
现代姑息治疗1966年起源于英国St Christopher宁养院Cicely Saunders 大夫的“terminal care”（终末期护理）。1975年加拿大Baulfor Mount 大夫创造“姑息治疗”（palliative care）这一名称，并将姑息治疗在学术型急救医院及肿瘤中心发展成为一个专门的临床服务，1990年代M.D. Anderson肿瘤中心将姑息治疗引向门诊。WHO 将姑息治疗定义为“通过早期发现、无创评估，治疗疼痛及其他生理、心理及心灵症状，预防和减轻痛苦，改善致命性疾病患者及其家庭的生活质量的一门学科”。其对象为致死性疾病患者及其家庭，服务内容包括生理、心理、社会、心灵、交流、遗嘱及临终关怀服务等。长期以来，支持治疗与姑息治疗被混为一谈。比较上述支持治疗和姑息治疗的定义，我们不难发现，二者虽然有交叉与重叠，但是仍然明显不同，主要区别在于疾病阶段及内容，见图2、3。
支持治疗和姑息治疗两个名称对医务人员、肿瘤患者及患者亲属有不同的心理影响。Fadul N等随机调查了安德森肿瘤中心的肿瘤学家及中级医务人员（医生助理）（midlevel providers）各100名，57%的受调查者喜欢支持治疗这个名称，而喜欢姑息治疗者只有19%；更多的受调查者愿意将患者转诊到命名为“支持治疗”的机构，而不是“姑息治疗”机构 ；与支持治疗相比，姑息治疗这个名称是一个重要的转诊障碍，姑息治疗这个名称显著减低了患者本人及亲属对肿瘤治疗的希望，明显增加了他们的痛苦。Dalal S等有类似的发现，将姑息治疗中心改名为支持治疗中心后，门诊及住院部患者主动来诊及转诊人数显著增加，门诊患者随访就诊时间间隔显著缩短，患者生存时间显著延长，见图4。
模式与内涵
肿瘤支持治疗是一个典型的多学科协作模式，是整合医学的一个范例。支持治疗的内容非常丰富，主要包括灵性慰藉（spiritual，S）、药物（症状）治疗（pharmacologic，P）、运动治疗（exercise，E）、营养治疗（nutrition，N）、沟通交流（communication，C）、情感梳理（emotion，E）、康复（rehabilitation，R）等 7 个方面，简称为 SPENCER（夹克衫），见图 5。根据肿瘤支持治疗的工作内容，结合我国的实际情况，理想的肿瘤支持治疗团队组成应该是 PRN（3P、2R 及 2N）， 即由医生（physician，P）、心理学家（psychologist，P）、药师（pharmacist，P）、康复治疗师（rehabilitation therapist,R）及宗教工作者（religious worker，R）、营养学家（nutritionist，N）、护士（nurse，N）组成。
肿瘤支持治疗的服务对象是患者，与整体营养疗法一样，要求从生理（physical，P）、心理（psychological，P）、社会角色（social，S）及灵性（spiritual，S）四个方面全方位给予支持，即 PPSS全人模式，见图 6。与姑息治疗及临终关怀不同，支持治疗多数不直接涉及患者家庭及照护者。
肿瘤支持治疗的有效实施需要一个负责任的团队，该团队应该包括3个小组，即病房流动会诊小组（IMT）、急诊支持治疗单元（ASCU）及支持治疗中心/门诊（SCC）。
病房流动会诊小组由医生、中级医务人员（医生助理）和（或）培训医生，全天候负责所有住院患者的支持治疗会诊。急诊支持治疗单元（病房，ASCU）要求有固定的病房，一般为医院总床位数量的1：100~150，人员包括有资质的支持治疗专业医生、护士、中级医务人员（高年资护士或医助）、支持治疗或肿瘤内科培训医生、牧师、咨询师、社会工作者及药师。ASCU 负责收治严重生理或心理问题的患者，除外症状管理，ASCU 还在患者照护者支持、医疗过渡或周转（transition of care）、死亡照护及出院计划等方面发挥作用。支持治疗门诊或中心由支持治疗专业医生、支持治疗护士及社会工作者组成，全面负责门诊患者的支持治疗服务。
目前，国际上有3种不同的支持治疗运作模式：①独立治疗模式（solo practice model），由肿瘤医生负责处理肿瘤患者出现的所有需要支持治疗的问题，如疼痛、呼吸困难、心理障碍等。该模式的缺点是由于医生专业知识的局限性，患者的问题可能得不到恰当的专业化治疗 ；②联合治疗模式（congress practice model），由肿瘤医生将患者出现的所有需要支持治疗的问题转诊给相关专业的专家处理，该模式的缺点是费用增加、服务碎片化 ；③整合治疗模式（integrated care model），由肿瘤医生将患者常规转诊给支持治疗专业医生，以解决需要支持治疗的问题。该模式可以使患者得到全面、整体的支持治疗服务，提高医疗效率。目前，上述 3种模式均存在于我国不同医院，大型肿瘤专科医院以独立治疗模式为主，综合医院肿瘤中心以联合治疗模式为主。尽管整合治疗模式可能是一个较好的发展方向，但是由于我国幅员辽阔、地区差异显著，任何一种模式可能难以满足临床需求，三种模式并存、三位一体可能更加符合我国国情。
现状与展望
最近，Khosravi A等将一线治疗无效的肺癌患者随机分为长春瑞滨维持治疗、最佳支持治疗两组，结果发现两组患者疾病无进展生存及总生存均无统计学差异，提示最佳支持治疗与化疗等效。这一研究结果为支持治疗提供了最具说服力的证据，必将极大地促进肿瘤支持治疗的研究与应用。
我国肿瘤支持治疗起步较晚，肿瘤治疗临床工作中，我们重视传统治疗、轻视支持治疗。说到肿瘤治疗，我们习惯于手术、化疗、放疗三板斧，而对营养、运动、护理、心理及症状治疗常常视而不见、充耳不闻。专业人士、肿瘤患者及人民大众对肿瘤支持治疗的了解甚少、误解甚多，这从肿瘤医院或肿瘤中心的机构设置就可见一斑，手术、放疗、化疗科室机构庞大、一床难求、人满为患，而营养、疼痛、运动等不仅没有病房，门诊患者也是门可罗雀。
我国肿瘤支持治疗尽管进步迅速，不过，毋庸讳言，我国肿瘤支持治疗仍然存在诸多问题，包括机构不健全、认识不充分、专业不到位、发展不平衡、运作不规范，需要管理部门、专业人士、患者 / 家庭、企业及社会各界的共同努力。相信，借助互联网、物联网、数字医疗的高度发展，肿瘤支持治疗必将有一个更加灿烂的明天，从而造福更多的肿瘤患者。
【本文作者】
石汉平：首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科 / 临床营养科
于世英：华中科技大学附属同济医院
巴 一：天津医科大学肿瘤医院
唐丽丽：北京大学肿瘤医院
李 薇：吉林大学第一医院
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