与死神边际赛跑 | 我们胜算几何？

文 | 清和  智本社社长

“我就观看，见有一匹灰色马，骑在马上的，名字叫做死，阴府也随着他，有权柄赐给他们，可以用刀剑、饥荒、瘟疫、野兽，杀死地上四分之一的人。”

——《圣经·启示录》

1

黑死病

“行人在街上走着走着突然倒地而亡；待在家里的人孤独地死去，在尸臭被人闻到前，无人知晓；每天、每小时大批尸体被运到城外；奶牛在城里的大街上乱逛，却见不到人的踪影……整个城市到处都是尸体。”

——乔万尼·薄伽丘《十日谈》

1347年，蒙古大军攻打黑海港口城市卡法（今乌克兰费奥多西亚），不久之后草原大军停止了征程，西欧免遭“铁骑”蹂躏。但是，西欧乃至整个欧洲仍旧未能幸免，一场比战争更可怕的灾难开始降临……

当蒙古大军的脚步停下来，他们身上带来的一种极为凶险的传染病——黑死病（鼠疫）又开启了一段更为血腥残酷的征程。在罗曼语、日耳曼语的国家和地区，很多房屋的外墙上触目惊心地涂写着一个大大的“P”字（pest）——警告、提醒路人，此屋住有黑死病人，务必迅速逃离。

最开始，一个被传染了的鞑靼人部落把病菌带到了克里米亚地峡，在那里的卡法商站，鞑靼人围攻了一小队意大利商人，病菌开始进入意大利。

1347年9月，黑死病最早攻陷意大利南部西西里岛的港口城市黑西拿，两个月后经水路便传染到了北部的热那亚和法国港口城市马赛。1348年1月破威尼斯和比萨双城，3月拿下意大利商业及文化重镇佛罗伦萨。

之后，黑死病在这些人口密集、商流穿行的大城市，经陆路、水路四面开花，很快辐射到欧洲各地：意大利北部经布伦纳山口到蒂罗尔、克恩腾、施泰尔马克到奥地利重镇维也纳；马赛扩散到普罗旺斯、巴黎、诺曼底、莱茵河、巴塞尔、法兰克福、科隆、汉堡直至整个法国；这年夏天，英伦岛沦陷，多塞特郡韦茅斯的一个小港率先破局，8月攻克布里斯托尔和伦敦，而后是德文、牛津和康沃尔郡，次年整个不列颠岛寸草不生；1350年北欧波罗的海、东欧各国均被拿下；1352年开始远征俄罗斯并攻陷莫斯科……

短短五年，一个街区接着一个街区，一栋房屋接着一栋房屋，都涂写上了一个个大大的瘆人的“P”，整个欧洲大陆及不列颠岛沦为人间地狱：无数尸体被掩埋，或被抛弃到海上，丢到坟场，被弃在太阳底下任其腐烂，遭到野狼、野狗吞食。

伴随着悲剧和恶臭的是可怕的寂静。有些地方，丧钟和哭声都消失了——因为“所有人都难逃一劫”。

意大利诗人乔万尼·薄伽丘的故乡佛罗伦萨是重灾区，80%的人因黑死病死亡。薄伽丘是亲历者，在他著名的《十日谈》这样写道：

“行人在街上走着走着突然倒地而亡；待在家里的人孤独地死去，在尸臭被人闻到前，无人知晓；每天、每小时大批尸体被运到城外；奶牛在城里的大街上乱逛，却见不到人的踪影……整个城市到处都是尸体。”

薄伽邱最后惊呼：“天主对人类残酷到了极点！”

“我们看到死神就像一团黑烟一样，飘到我们中间，这是一场屠戮年轻人的瘟疫，一个不会怜香惜玉的幽灵。痛苦的根源是我腋窝里的淋巴结；滚烫，恐怖，不管出现在哪里，总伴随着痛苦和尖叫，这是臂下的重负，是愤怒的结节，是白色的肿瘤。”

——让·格辛 威尔士诗人，死于1349年

1348年，意大利诗人彼得拉克深爱的劳拉在阿维尼翁死于这场鼠疫，他问道：“我们都不敢相信这一切，我们的后代会相信现在所发生的事情吗？

这场灾难给欧洲带来了严重的人口危机。历史学家估计，这次黑死病大约造成2400万人死亡，约占欧洲和西亚人口的四分之一。黑死病在人类历史上是最致命的瘟疫之一，曾经多次大规模爆发，造成全世界死亡人数高达7500万，其中欧洲的死亡人数为2500万到5000万。

这场浩劫改变了欧洲的历史走向，社会陷入混乱，经济元气大伤，天主教的权威遭到沉重的打击，世俗政治力量开始崛起。西方学者认为，黑死病是“中世纪中期与晚期的分水岭”，“标志了中世纪的结束”。

2

一刀三死

“先生，6个病人死了。”

医生查房时，护士告诉他。

“嗯？我给7个都开了药的呀。”

医生一边步入另一间病房，一边沉思地说。

“是，但其中有一个没有吃，”

——阿农，约1850年

“给我计时，先生们，给我计时！”

19世纪，苏格兰外科名医罗伯特·李斯顿，以手术快而闻名，每次手术前他都大喊，叫学生给他计时，仿佛他要与死神进行一场激烈的赛跑。

由于当时没有麻醉散，实施手术就像一场大战，通常先将患者灌醉，然后乘其不备“快刀斩乱麻”，同时配有十几个雄彪大汉将其按住。医生每次都是在鬼哭狼嚎中做完手术。所以，刀法“快准狠”变成更为核心技术，李斯顿的“闪电刀法”备受崇拜。

据说，最快的一次是截肢手术，学生给他计时定格在两分半钟。从按腿到缝合完毕，一气呵成，这一记录足以载入史册，无人能破。

这手术，除了时间，还有一项记录也被历史记下，那就是“一刀死三人”：病人死了；边上的助手被切掉一根手指，感染而亡；还有一个吃瓜群众，看到如此场景惊恐而死。

那时的医疗技术，简直就是娱乐业。马修·普莱尔在1714年曾经嘲说：“昨天病刚好，晚上就是在医生手上。”

但是，医生是认真的，比如说放血，那绝对不含糊。

1799年12月13日，美国第一任总统华盛顿出去骑马兜风却感染风寒。第二天，他的喉咙开始疼得厉害，声音嘶哑并伴有寒战。很快华盛顿宣“御医”过来诊断，接下来的12个小时，好好端端的总统大人竟然活生生地放血而亡。

不仅是放血，医生让他服用了多种甘汞（一种含汞的泻药）以排空体内，还将斑蝥粉起泡剂抹在他的脖子上试图消除喉咙炎症。医生如此“大刑伺候”，华盛顿最终没能熬过那天晚上。不过，华盛顿只是在3000多年里无数放血死去的其中一员。

如果有人来找我，

我检查一下，放血，让他出汗；

如果，这样之后要死了，

嗯，关我什么事，我已经放过血了。

——《论拉特森医生》

在与死神边际赛跑的竞速道上，人类的医疗技术在很长一段时间里都是输家。

没人能够解释，这场大规模的鼠疫为什么在17世纪末就突然消失。它就像一个幽灵突然降临掳走了成千上万鲜活的生命，然后跑得无影无踪。人类甚至忌惮他随时还会降临，事实亦是如此。在17世纪之前，人类仿佛生活在一个完全不确定的未知空间。生得随机，死得偶然，平民、贵族、国王、医生在死神面前人人平等。

西方医学也并非一直如此不堪，早古希腊时期，就出了一位叫希波克拉底的名医（约公元前460-约前370年）。他提出了著名的“体液学说”。这一学说，与中国古代中医“天人合一、阴阳协调”思想类似，他强调“我们体内的自然力量，是治疗疾病的真正良药”。

《希波克拉底文集》共收录了六七十本医学著作，均署希波克拉底之名，汇集了古希腊时期丰富的医学实践和理论，对欧洲医学影响达一千多年。《希波克拉底誓言》至今仍是不少医学院学生入学第一课以及白衣天使的道德准则。希波克拉底因此被尊为西方“医学之父”。

另外一位著名的医生是古罗马御医盖伦。公元2世纪，天主教禁止实施人体解剖，盖伦对动物进行解剖，然后在此基础上建立人人体解剖理论。此后1000多年，盖伦在解剖结构上一直是权威。

但是，古罗马帝国衰落之后，教会长期控制着医院，西方医疗技术进展极为缓慢。古希腊的“医学神庙”、古罗马供体弱多病者和军队使用的“医院”、伊斯兰世界的穆斯林诊所成为教会组织的“避难所”。

古希腊的“医学神庙”更多的作用是让病人祈祷，不管是先天疾病，还是感冒发烧，病人都在这里祈祷痊愈。截止到18世纪，欧洲大多数教会医院都拥挤不堪、气味熏天、藏污纳垢，医院落下“大坟场”的恶名，男性产科医生被骂为“屠夫”。从医生手上活下来的人未必比死去的人多，这一点来医生自己都未能确定。

18世纪，匈牙利医生英格涅·塞麦尔维斯曾说过：“说实在话，只有上帝才知道有多少女人的性命早早地断送在我的手中。”与塞麦尔维斯的自省与自愧相比，多数医生当时的一些行为只能用“搞笑”来形容。

当时的产科医生做完手术，甚至处理完尸体也不洗手，接着就给产妇接生。今天看来匪夷所思，但当时血渍、污渍沾染在自己身上、手上作为一种职业功勋章而炫耀。

1846年，塞麦尔维斯在维也纳著名的教学医院维也纳综合医院担任助手。塞麦尔维斯在读好友的尸检报告发现，他好友在做尸检时，用刀子不小心割到了自己的手指，报告显示他所得的病与死于生产的妇女是一样的。塞麦尔维斯仔细观察了自己所在诊区中医生的操作，观察到他们辅助尸检后会直接去对待产妇女进行阴道检查，而不会洗手。

最后，塞麦尔维斯坚持让学生和医生在进病房之前用漂白粉洗手，刷洗手指甲，确保“不会留下一丁点尸体的味道了”。这样产褥热的病例急剧下降，产妇死亡率从15%直线下降到5%以下。

在很长一段时间，医学都停留在刀耕火种的年代——“快刀”生切，放血疗法，输羊血疗法，医生处理完尸体连手也不洗便为产妇接生。人类从宗教到科学，从巫术到医学，经历一个非常漫长的过程，人的生存更多依托于运气。

因此，在17世纪之前，人类人口规模增长极为缓慢，甚至是几乎静态的。人口繁殖完全取决于季节与气候，当风调雨顺、利于产子之际，人口则快速增加。一旦人口达到一定规模并聚集在一起，又可能发生一次大瘟疫、大内斗被团灭，将人口规模拉回到原来的水平以下。

如此一来，人类不就反复地踏入同一历史河流吗？

就这个问题，古典经济学家托马斯·罗伯特·马尔萨斯很早就开始与其父亲争论不休。马尔萨斯认为，人类确实不断地掉进这种“陷阱”之中。按他的说法，如果没有限制，人口会呈指数速率（2、4、8、16）增加，而食物供应呈线性速率（1、2、3、4）增长，如此下去人类社会不可避免地出现饥荒、疾病以及战争。马尔萨斯将他与父亲的争论整理成一本小册子叫《人口原理》（1798年）。这一“陷阱”被后人界定为“马尔萨斯陷阱”。

似乎与很多动物一样，人类依靠繁殖延续，而过度繁殖反而又杀死了我们自身。这种悲剧在医疗技术处于“娱乐”水平的年代反复上演。从公元540年开始，鼠疫大流行就反复爆发，人口增长速度极为缓慢，14世纪“黑死病”导致人口出现坍缩式骤减。

马尔萨斯的言论在当时受到批评，但也不少重量级的追随者，其中包括英国首相小威廉·皮特。皮特曾经坚持“人多力量大”的传统人口观，后来被马尔萨斯说服。1795年，他甚至放弃了新的《济贫法》，不打算推行更有效的福利济贫措施。皮特向众议院解释说：“对他们的意见，他必须要加以尊重”。而“他们”指的是本瑟姆和马尔萨斯。

皮特、达尔文、威廉·佩里大主教等众多拥趸都支持马尔萨斯的预言——人类必将掉入万劫不复的“马尔萨斯陷阱”。

不过，他们没有看到的是，“黑死病”正在打破这一诅咒……

3

思考的骨架

“剖开尸体：素有的黑暗立刻在你面前消失了，只有视线无法被挪开。”

——法国解剖学家比沙

1536年，一个漆黑的夜晚，一位年轻人正走在回家的路上。突然，他看到卢万城墙外绞架上挂着一具死刑犯的尸体。他立即兴奋不已，与一位数学家朋友一起将尸体取下，以飞快的速度把尸体偷回到自己的住所。

为了防止尸体散发恶臭味，他小心翼翼地将所有骨头取下并扔到锅里煮熟，然后把骨架一一拼接复原。于是，他就有了一具完整的人体骨架。接下来短短几年，他解剖了很多从坟墓里偷来的或买来的死刑犯的尸体。

这位匪夷所思的年轻人，就是解剖学开创者安德里亚斯·维萨里。

14世纪爆发的大规模黑死病极大地打击了天主教势力。很多人开始不再相信祈祷能够治愈，不在教会医院等死，而是寻找更为有效的办法。

1315年左右，罗马天主教会开始逐渐接受了人体解剖作为医学教育的一种辅助手段，并在意大利的博洛尼亚市开展了第一例人体解剖的公开演示。尽管每年被允许解剖的数量很少，仅限于少数死刑犯，但是人体解剖这刀下去，现代医学的光明则照进来了。

解剖学家维萨里采用疯狂举动对解剖学权威盖伦提出了挑战，而他纠正了很多盖伦在解剖学上的错误。比如维萨里发现男人与女人一样都是一侧12根肋骨，而不是盖伦遵从天主教所说的男人比女人少一根（亚当的肋骨）。

维萨里在其不朽著作《人体构造》中，准确地描述和绘制了骨骼、肌肉、血管、神经系统及身体其它器官。其中一幅经典插图被称之为“思考的骨架”。维萨里无疑对天主教的权威构成严峻的挑战。

到了16世纪，解剖学成为一种公共景观，意大利及其它国家一些医学院纷纷建立起了解剖学“演示厅”。解剖学家类似于今天歌手开巡回演唱会公开表演，门票不菲。今天的帕多瓦、爱丁堡、巴塞罗那等地至今都保留了完好的解剖学演示厅。巴塞尔大学至今都保留了历史上最古老的解剖学标本——1543年，维萨里对一名重刑犯雅各布的解剖骨架。

与此同时，马丁·路德等人正在整个欧洲掀起一场宗教改革。这场改革打击了天主教会的神权统治，世俗政府势力开始崛起，解放了宗教思想枷锁，促进了自然科学以及医学的发展。

维萨里向人体发起的进攻，打开了现代医学的天窗，在此后几个世纪激励着众多医学家孜孜以求地探索人体的奥秘，威廉·哈维就是其中之一。

1628年，英国内科医生威廉·哈维发表了著名的《动物心血运动的解剖研究》，提出了血液循环理论。他指出，心脏是“一切生命的基础，一切的起源”。

哈维通过解剖发现了血液的肺循环，他认为心脏作为泵，推动着血液循环——暗色的静脉血流向心脏的右心室，鲜红的动脉血从心脏的左心室流出，血液通过心脏左右心室之间的通道流经肺脏。哈维的血液循环理论对医学发展影响重大，此后科学家在此基础上准确地描述了心脏、血液、动脉、静脉、淋巴、毛细血管、肺脏、神经系统等，更加全面地构建消化、呼吸以及生殖系统理论。

17世纪，解剖学集体大爆发。

伦敦外科医生约翰·阿伯内西告诉他的学生们：“获取知识的途径只有一条……我们必须与逝者相伴。”解剖学家们记录了医学史上最为震慑人心的举动，他们纷纷为自己的发现命名，输卵管被称为法罗皮奥管，脑底动脉环被命名为威利斯氏环，中脑导水管被命名为希厄维尔斯导水管，股三角为斯卡帕三角……

1816年，法国医生勒内·雷内克发明了听诊器，对医学进步作用极大。在此之前，欧洲医生不像中医一样懂得把脉，他们只能俯首帖耳到病人胸前或后背才能听诊

有一次，雷内克需要给一个年轻又丰腴的女病人听诊心跳。这本来是件“香艳”的美差，但害羞的雷内克医生不好意思将头贴在这位女病人胸前。于是，他把笔记本卷起来，其中一头放再少妇的胸前，另外一头放在自己耳朵上。他发现这样可以清楚地听到心跳声，于是他制作了一个木制听诊器。这是无疑一项伟大的发明。

文明是被逼出来的。从14世纪“黑死病”横行之后，医学家们开始对死神发起挑战。

在此后漫长的300多年间，维萨里的人体解剖、哈维的血液循环论、雷内克的听诊器，胡克的显微镜以及微小生物的发现，极大地促进了现代医学的发展，同时也大大降低了人口的自然死亡率，提高了治愈率和出生存活率。

当时，对人口增长最直接的医学进步当属防治天花的牛痘疫苗。

天花有3000多年的历史，古埃及木乃伊身上发现了天花疤痕。公元前6世纪，印度天花流行。中世纪天花泛滥，平均每五人就有一位“麻脸”，多位国王命尚天花，如法国国王路易十五、英国女王玛丽二世、德国国王约瑟一世。宋代开始，中医用“人痘”接种预防天花。从17世纪开始天花从一种非致命病，演变为严重威胁到人类繁衍的恶魔。

18世纪开始，欧洲天花大流行，死亡人数达1.5亿，天花比任何其它疾病杀死的欧洲儿童都要多。在英国一个人口不到5000人的城镇，1769年到1774年间就有589个儿童死于天花，其中466人在3岁以下，只有一人超过10岁。在柏林，差不多同一时期，98%死于天花的是12岁以下的孩子。在伦敦，85%死于天花的人不到5岁。美国开国者之一本杰明·富兰克林的儿子1736年死于天花。

关于天花的防治，从中国到欧洲，再到北美，都有采用“像什么治什么”的种痘法，但是效果都不稳定。1774年，一位本杰明·杰斯泰的农场工人，从牛痘破损处取痘苗，用钩针在妻子和两个儿子的手臂上弄出破口，再将痘苗揉进破口。尽管当时天花相当流行，但是他们都没有得病。1791年，一个叫普莱特的德国人做了一次类似的试验。

这两次有记载的试验，引起了英国医生爱德华·詹纳的注意。

1796年5月14日，詹纳从一个叫萨拉·内尔姆斯的挤奶姑娘手腕上的牛痘脓疱中取出痘苗，注入一个叫詹姆斯·菲普斯的男孩手臂两个浅浅的切口中，每个切口0.75英寸长。后来，这个小男孩没有得过天花。此后，他又给23个试验对象“种牛痘”，经过几年观察，发现他们也没得天花。

1798年，詹纳确认自己的成果无误后，发表了著名的《对发现于英格兰西部一些郡尤其是格洛斯特郡的一种病——牛痘的病因和影响的探讨》，牛痘接种法正式诞生。

到1801年底，在英国有约10万人接种了牛痘疫苗，这一方法随后在世界范围推广。1802年，天花高发地印度开始接种牛痘。1803年，西班牙国王将牛痘引入美洲殖民地。1807年，巴伐利亚强制接种牛痘。此后是德国，德国军队征兵要求重新接种牛痘。至1811年，法国超过170万人接种了牛痘疫苗。

1687年7月5日，伟大的牛顿发表了《自然哲学的数学原理》，从此人类从黑暗的长夜中醒过来。

此后，自然科学推动的蒸汽机革命，在英国率先兴起。机器生产给人类带来了前所未有的物质富足。当时，英国蒸汽棉纺织一年的产能超过过去半个世纪。大量廉价的棉纺织品输送到英国各个城市、各乡村，乃至全世界各地，很大程度上解决了御寒问题。再加上医疗技术的进步，人们感染风寒、天花的概率大大降低。

17世纪开始，人口出生死亡率大幅度下降，人口规模持续增加。在英国，人口短时间内大爆发，越来越的多人涌入城市，似乎正要打破马尔萨斯的预言，不过此时另外一个死神突然降临……

4

公共卫生革命

“所有的气味，如果足够强烈，都会直接导致疾病；最终我们可以说，由于抑制这一触发系统会使得机体对其他致命因素的易感性增强，因此可以得出这样的结论：所有的气味都意味着疾病。”

——社会改革家查德威克

1831年，英国枢密院官员查理·格雷维尔严阵以待，正在密切关注欧洲大陆肆虐的霍乱大流行。此时，马尔萨斯已步入晚年，但似乎他的预言又要灵验了。

6月17日，格雷维尔派威廉·罗素医生和大卫·巴里医生前往欧洲大陆调查霍乱疫情。

霍乱是一种极其痛苦的病，让人忍不住呕吐、腹泻直到肠胃皆空，全身脱水。海因里希·海涅1832年4月9日写了一封信，描写他在巴黎看到的一幕：

3月29日，正在举行蒙面舞会，一篇嘈杂。突然，最快乐的小丑倒在地上，四肢冰凉，面具下的脸庞绿中带紫。笑声消失，跳舞停止，这人在被匆忙用马车从舞厅送到天主大厦（巴黎最古老的医院）时很快就死了。为防止引起那里的病人恐慌，还戴着化装斗篷的死者被连忙塞进一个粗糙的箱子。很快，公用大厅里堆满因缺乏裹尸布或棺材而缝在布袋里的死尸。

1831年6月21日，英国政府建立了一个中央卫生委员会，归枢密院监管。

10月12日，霍乱在汉堡出现，伦敦危在旦夕，每天从汉堡到不列颠群岛的往来船只，给英国造成巨大的威胁。半个月后，有个叫詹姆斯·凯尔的军医报告，在桑德兰发现了第一个霍乱死亡病例，至11月1日又有四例死亡报告。

1832年2月，中央卫生委员会聘用了4位医院的代理总监、21位医务官和17位医生，以抗击霍乱。在霍乱流行结束前，这些官员已给英格兰和威尔士的1200个地方卫生委员会和苏格兰约400个委员会做了咨询工作。

1832年政府成立了皇家委员会调查济贫法的执行情况，并对改善工人阶级的命运提出建议。这个委员会请求埃德温·查德威克给予帮助，此人是律师兼记者，曾是哲学家、古典经济学家杰里米·边沁的秘书。他是一位社会改革家，是伦敦大学的创建者之一，还是人类城市公共卫生改革的重要推动者。

1838年，英国首次全年登记人口信息，这一年正是斑疹伤寒大流行。在伦敦约有1.4万人患病，其中1281人死亡。查德威克组织三位医生调查斑疹伤寒最严重的地区后发现，高发病率主要是由肮脏的习惯和醉酒造成的，在生活条件依然肮脏的情况下，穷人无法自我改善。

1839年8月，上院催促这三位医生协助查德威克进行一次全面调查。1842年7月9日，他们发表了调查结果，题目是“对英国劳动人口卫生状况的调查报告”。这文件在人类城市公共卫生历史上有着举足轻重的地位。

查德威克的报告解释了一个我们今天称之为“大城市病”、“平民窟”的问题。在当时，英国工业革命兴起，由于工业制造及医疗技术的进步，出生率在短时间内大幅度提高，人口规模快速膨胀，并不断地涌入城市。1801-1851年，英格兰和威尔士的人口从890万增加到1790万。人口急剧增加给城市管理、安全及卫生带来严峻的挑战。

像伦敦这类大城市不断扩张到乡村，但是对于地主、投机建筑商和居民来说，城市仅仅是更大的乡村。当时的工业化城市并没有建立一套公共卫生体系，源自乡村最原始的生活方式迁移到了城市。原本在乡村，随意丢弃垃圾，将粪便倒入河内，并没有太大的问题。然而，一旦人口集中到城市，这一原生态的生活方式则给这座城市带来灾难。

当时的伦敦，到处都是冒着浓烟的工厂，布满粪便的街道，破旧不堪的出租屋，充斥着腐臭味的河流。伦敦的泰晤士河和布里斯托尔的埃文河污染严重，英国的大工业城市甚至没有一个让人放心的饮用水供应。当时有一张著名的漫画，一个女士拿着显微镜看到泰晤士河河水后丢掉了手中的茶杯。显微镜下，泰晤士河藏污纳垢，各种恶心的“微生物”让人惊恐不已。

当时的英国并没有足够的应对工业化大城市的经验。在霍乱传到英国之前，中央卫生委员会几乎天天开会，准备那些“他们认为可能是对付霍乱最有效的条规”。不过，当时的委员会人员并不专业，他们提出的大部分建议都缺乏实用性。

古罗马人是世界上第一个大规模在城市居住的民族。他们很早就认识到城市公共卫生系统（稳定的供水、整洁的街道以及有效的排水系统）的重要性，否则人聚集一地必死无疑。

公元纪年开始，罗马城内就有6条清洁水管道每日输送用水；100年后有10条水管每天供应2.5亿加仑水。公共浴场用去一半的水，剩下的供应给200万居民每天50加仑，相当于今天的200多升。大约在公元70年韦伯芗皇帝时期，罗马城内就建造了一座配有大理石便池的建筑，要付费使用。这或许是人类最早的公共厕所，公元1世纪罗马城市人可能都无法忍受21世纪印度人的卫生习惯。

直到1851年，英国才建造了第一个公厕。为了举办伦敦世界博览会，英国政府在距离海德公园的博览会附近建造了一个“公共等候室”。这是最早的现代化意义的公厕。当时造价为680镑，“如厕”2便士一次，一条热毛巾4便士，5个月内该厕所营收总额为2470镑。

所以，医疗技术在短时间内杀死大量疾病，增加了人口出生率，延长了人类的寿命，人类大量聚集又催生出新的问题。这种拥挤肮脏的城市就像一个火药桶，只要燃点够高，或者外来病菌传入，一点即着，立即引爆。

查德威克意识到这一点：“所有的气味，如果足够强烈，都会直接导致疾病；最终我们可以说，由于抑制这一触发系统会使得机体对其他致命因素的易感性增强，因此可以得出这样的结论：所有的气味都意味着疾病。”

查德威克在查阅了来自533个区的反馈后，他绘制了“卫生地图”，清楚地显示出传染病与居住拥挤之间的关系。他指出，这种病是由肮脏、拥挤、排水不畅以及供水问题造成的空气污染蔓延开的。

他以8个区死者的年龄证实他的观点，说明平均寿命与阶层有关：乡绅43岁，商人30岁，劳动者只有22岁。最后一个数字造成了数量庞大的孤儿、寡妇，所有这些人都必须靠教区救济资助。养家者早逝，居住过于拥挤以及无人过问迫使孩子们上街行乞、偷窃、卖淫。疾病使高年龄组阶层的人员减少，留下一批“年轻、暴躁、危险的人，这些人易于被无政府主义的缪见欺骗”。

恩格斯在《英国工人阶级状况》一书有这么一段描述：不论走到哪里，都会碰到“脸色苍白、身形瘦削、胸部狭小、眼睛凹陷的幽灵”，他们住在一个狗舍不如的房间里，“在里面睡，在里面死”。

所以，大量工人和底层市民集中，这些人群成为疾病入侵的重要对象，也成为了社会矛盾的集中点。19世纪，工人运动大规模爆发，无政府主义泛滥，欧洲一度陷入混乱。根本上讲，当时的社会问题、过剩性经济危机以及各种传染病，都是技术革命冲击带来的。经济学史上第一代周期理论支持这一主张，也符合熊彼特的周期理论。

早在伊丽莎白一世时期，英国就出台了济贫法。英国也是最早实施福利制度的国家。1804年，担心海运传播的黄热病传染，英国成立了卫生委员会，主要职责是执行济贫法来防控传染病。在抗击霍乱期间，英国政府要求地方当局提供护理和药品，清扫病人住房，销毁病人的床上用品、衣物和其他用品，填埋阴沟、粪池，减少各种污物，费用从济贫税中支出。

但是，当时经济学的主流思想是古典主义倡导的“自由放任”，政府并没有太多的征税权以及税收收入，也没有足够的公共财政提供公共福利。庇古的《福利经济学》及“庇古税”还没问世，政府以及民众不清楚公共福利的依据是什么。

所以，当时英国政府并没有足够的税收收入，来提供因人口暴增带来的大规模公共用品。查查德威克曾建议建设中心济贫院，主张让病人进医院，没有父亲的孩子进孤儿院，老人进养老院，健康的无业者进济贫院，但是原本“老有所依，幼有所养”的完美计划最终被人唾骂。原因是政府济贫税的收入无力支撑这一计划，同时地方政府管理不善。

不过，查德威克的报告，让西方国家意识到城市公共卫生建设关系人类的生死存亡。受查德威克的影响，美国、德国及其它西方国家开始积极推动城市公共卫生活动。

美国医学史家菲尔丁·加里森写道：“通过莱缪尔·沙特克，可以说是查德威克开始了美国的公共卫生活动，后来还影响了比林斯。”沙特克于1849年在马萨诸塞调查城市卫生，开始着手美国的公共卫生体系建设。1889年，在约翰·肖·比林斯的推动下，美国成立公共卫生署。受查德威克影响，马斯克·冯·佩滕科弗尔设计了慕尼黑城市污水系统，推动了一系列防治霍乱的有效措施。他也因此成为德国第一位卫生学教授（1859年）。

英国是第一个试图对“公共卫生”进行集中控制并对全体国民强制推行卫生法规的国家。由于统一执行开支过大，这一重任最终交给地方的城市卫生委员会来执行。

1846年，利物浦是最早通过卫生法案的城市之一，法案授权任命一位市政工程师、一位垃圾监管和一位卫生医务官。1847年1月1日，利物浦任命威廉·亨利·邓肯出任英国第一位卫生医务官。

查德威克聘请了一位顾问协助改善自来水供水系统，提高供水的清洁度和稳定性。另外一位叫约翰·罗的顾问，帮助其处理污水问题。罗用自我冲刷的狭孔阴沟代替原来的“淤积阴沟”，保证水不停流动，减少沉积物，提高了清洁度。

针对生活污水排向河道的问题，查德威克设计了“动脉-静脉系统”，将城市的污水排向农村用于施肥灌溉，农村的清洁水输向城市，这种污水与净水对调的办法后被许多国家所采用。

1848年7月8日因查德威克的专断引发众怒，他被解除了秘书职务。不过，此时一场新的霍乱越来越泛滥，首相立即让查德威克负责调查伦敦卫生中存在的问题。他写了一份说明情况严重、让人震惊的报告，这一报告促使英国议会因为害怕而立法。

1848年8月31年，议会通过了公共卫生法案（查德威克法案）。

这时霍乱已在爱丁堡出现，12月传到伦敦，1849年6月传遍全国。这次流行比1931年那次严重得多，伦敦至少有3万人得了霍乱，其中约1.4万人死亡。

这一法案重建了卫生总会，授予地方权力组建自己的卫生委员会。62个市镇提出要推行公共卫生法案，并要求说明地方当局应有的权力。总会确保“清除垃圾和预防疾病法”获得通过，这一法案授予执行者在情况紧急时能够使用强制权力。这时总会可以下令清理垃圾、打扫街道、给房屋消毒以及设立隔离医院。查德威克用这些权力招募了一些卫生监督员，增加了济贫法医院医生的数量，还迫使地方当局任命了卫生医务官。

1856年5月，继查德威克之后，枢密院任命西蒙为医务官负责调查卫生问题，在立法前准备相关的报告。西蒙与16位年轻医生展开合作调查。在疾病流行时，他们走访每个城镇、每条街道、每幢有病人的房屋，收集了大量有关霍乱、天花、白喉和斑疹伤寒的信息。

他们发现，婴儿死亡率维持在平均每1000人有150人死亡的水平，在工人阶级中更高，母亲做工的尤其高。他们大多生活条件极为恶劣，水被污染，居住拥挤，妻子缺乏家政教育，卫生状况很差。

从1817年开始，几乎每一次霍乱大流行都来自印度恒河三角洲。医学家推测，或许与印度恒河传统沐浴习俗以及糟糕的卫生条件有关。1865-1875年的霍乱，通过一艘从埃及到英国的航船流传开来，并在地中海沿岸传播。估计是九万名去麦加的朝圣者中大约三分之一死于该病。

1875年，议会通过了西蒙起草的“公共卫生法”。这一出色的方案，涉及到英国在以后60年所进行的大多数卫生改革。西蒙担任医务官的20年无疑是世界公共卫生史上最有成果的时期。西蒙在1904年88岁时去世，接受了骑士封号。

针对英国医生和公众的一项调查发现，自19世纪40年底以来的十五大医学进展中，卫生措施名列前茅。

5

边际赛跑

“把布罗德街泵井上的手柄卸掉。”

——约翰·斯诺

1849年炎热的八月，居住在伦敦黄金广场宽街40号的李维斯夫妇（托马斯和莎拉）的女婴病倒了，呕吐不止，排出绿色水样便，并发出“刺鼻的气味”。莎拉绝望地处理煮过的宝宝尿布，先在桶里搓，然后把一部分水倒入自家门前地下室的化粪池内。

第二天，他家楼上的邻居也都生病了；几天后，附近很多家庭生病，通常都是集体死在了自家黑暗、肮脏的房间里。10内之内，附近500多居民死亡，差不多是当地人口的10%。

当地教区委员会赶紧叫约翰·斯诺过来阻止霍乱横行。斯诺却给出了出人意料的回答：“把布罗德街泵井上的手柄卸掉。”

原来，伦敦金色广场地区的大多数住宅还没有管道供水，而是依靠“泵井”供水，布罗德街泵井是主要取水点。斯诺调查了额布罗德街89例死亡的情况，发现除了10人外所有死者都住在靠近泵井并从井中取水。在剩下的10人中5人应该从另一口井取水。

约翰·斯诺，是第一位专业麻醉师，他对霍乱源头的发现非常关键。他认为，霍乱病人的粪便混入了“应用或烹饪用的水中，有时全城人都从河里取水”；霍乱不是通过不洁空气传播，而是通过一起吃饭和不洗手传播的。

斯诺在1853-1854年霍乱流行时，通过对伦敦两家大的供水公司的比较验证了自己的发现。一家公司供应的水使每万户有325人死亡，而另一家公司使每万户有57人死亡。如今布罗德街泵井的原址现在盖了一家酒馆，就以他的名字命名：“约翰·斯诺酒馆”。

统计学家威廉·法尔和伦敦医务官约翰·西蒙两位成员，采用了斯诺类似的办法，查阅了额伦敦供水公司的记录，比较这些公司服务地区的死亡率。结果让人吃惊，每万户的死亡率高的到130，低的只有37。1849年，威廉·巴德医生去布里斯托尔研究当年的霍乱得出的结论是：致病体能够在人的肠子中繁殖，并通过污染饮用水传播。他们共同证明了查德威克关于清洁水和污水处理有助于防治霍乱的观点，几乎触碰到了巴斯德的细菌理论。

1886年代，法国化学家路易·巴斯德在法国科学院宣读了题为《细菌理论及其在科学和外科学的应用》的论文，提出了细菌理论。从此，人类对传染病的防治告别了刀耕火种时代。

19世纪末开始，现代医学进入了跨越式发展的时代。

1883年，科赫发现了病原菌是霍乱孤菌。

1890年，莱特和哈金夫研制了霍乱和肠伤寒的疫苗。

1894年，耶尔森所发现了鼠疫致病菌。

1895年，德国物理学家伦琴发现了X射线。

1899年，全球最经典的解热镇痛抗炎药阿司匹林诞生。

……

上个世纪80年代，人类宣布在全球范围内消灭天花，伟大的基因工程胰岛素和乙肝疫苗分别上市，但几乎与此同时，一种新型的、致命性的传染性疾病——艾滋病被发现，震惊医学界。

到了20世纪下半叶开始，随着医疗技术的进步尤其是疫苗的使用，人类面临的主要疾病已经从传染性疾病转向非传染性疾病，癌症、心脏病、阿尔茨海默病（老年痴呆症）、心血管疾病等成为当今人类的大敌。

如今，全球接近5000万人患有阿尔茨海默病，平均每3秒新增1人。全球痴呆患者每20年增加一倍，到2050年将达到1.31亿人。在美国65岁以上的老年人口中，每9人里就有1名阿尔茨海默病患者，每3位去世的老年人中，就有1人曾被诊断为阿尔茨海默病或其他类型的痴呆。

纵观历史，我们一直都在跟疾病作斗争。与死神的边际赛跑中，人类很长一段时间都处于下风，一次又一次的瘟疫无情地掠走了无数人的生命。17世纪之后，人类摸索到了现代科学的金钥匙。现代医学从此一日千里，人类战胜了各种疾病，而且硕果累累。

17世纪以来，人口增速明显加快。特别是进入20世纪，人口数量呈现爆炸式增长，世纪末比世纪初的人口增长了3.5倍，达61亿人。人类的平均寿命大幅度地提高到了65岁左右，且生命质量得到明显改善。人类成功走出了“马尔萨斯陷阱”。那么，人类在这场与死神的边际赛跑中，一定胜券在握吗？

经济学本质上是探讨边际赛跑的问题。长期以来，经济学家认为，为了满足人类无穷的欲望，经济学要不断地提高资源边际使用效率。但很多时候，驱使人们进步的并不是无穷的欲望，而是求生欲，与死神赛跑的本能。所以，这个问题可以转化为，我们能否有足够的资源配置效率，不断革新技术，不断创新制度，跑在死神之前。

从现代医疗技术进步来看，我们似乎有必胜的把握。实际上，人类战胜病毒的不确定性时，技术本身的不确定性同样可怕。

技术冲击主要表现为技术本身的演进范式遵循自然规律而不是经济规律、社会规律。

很多时候，最前沿的科学家也不知道何时能够攻破技术。正如阿尔茨海默病，最前沿的科学家对此也知之甚少。而技术一旦突破，其带来的扩散效应，往往是科学家和经济学家难以预测的。

或许没有一位医生、政治家、经济学家能够预料到，看似简单的“洗手”却能让产褥热死亡率大幅度下降。同时可能还存在各种“小技术”的变革叠加，更加剧了整个社会经济系统的复杂性。

1934年费米发现的放射性碘，并不是属于医学技术范畴。而这项家属用于胰岛素与肿瘤的诊断。1942年的超声示波、1971年第一台计算机体层摄影以及如今的外科手术机器人，都是其它复杂学科的技术突破。这些技术外溢到医学领域，从而极大地促进了医学进步，也改变了人类数量、寿命及生命质量。

技术的不确定性对个人生命预期带来不确定性。

1960年中国人口预期寿命为43.35，1990年达到69.93，2014年为75.78。世界人口预期寿命在1960年52.48，到了2014年增加到71.45。五六十年代出生的人，在那个年代，他们并不知道自己具有如此长的寿命以及如此高的生命质量。他们当中，可能在40-50岁之间就安排了退休去跳广场舞。

虽然我们了解一个国家的平均寿命，但是对自己的寿命及生命质量无法足够的预期。很多人工作30年，退休之后依然还有30年的高质量生命。这样容易造成“人活着，钱没了”的悲剧，这也是当今世界包括中国在内，社保问题如此严重的底层原因。

1883年，德国第一任总理俾斯麦引入了早期的国家卫生保险制度，雇工和雇主承担费用。后来，1948年，英国引入国家医疗服务体系，在“递送点”提供免费的初级卫生保健和医院健康保健。日本是第一个提供全民卫生保险的非西方国家，于1961年纳入医疗保险制度。

当今世界主要国家都已经实施了全面的医疗及社会保险，但是社会保险基金都面临严峻的挑战。

技术的不确定性与社会思想及伦理的协同。

随着基因编辑技术的成熟，人类对疾病管控越来越早：已经从患者到成人，从成人到孩子，从孩子到婴儿，从婴儿到胎儿，从胎儿到受精卵，从受精卵到精子和卵子。

我们似乎已经完全掌握了主动权，如今科学家只需要修改一个细胞，长大之后身体内就有上百万亿细胞带有这一新的遗传性状。从此人类摆脱了自然属性给我们留下的固定样式，我们可以对自我身体进行改造。理论上，我们可以根据某些需要和偏好，通过基因编辑来塑造我们的后代。

那将是一个怎样的人类世界呢？

很多时候，技术大踏步向前，而人类思想及制度需要很长的时间来适应，亦或是找到合适的伦理、价值观及制度来管理技术，但病毒不会等人类“打盹”。

后记

“首要之务是不可伤害，然后才是治疗”

——“医学之父”希波克拉底

【1】西医的故事，阿克塞尔·贝什，商务印书馆；

【2】疾病改变历史，弗雷德里克，华夏出版社；

【3】医学图文史（一），玛丽·道布森，金城出版社；

【4】医学图文史（二），玛丽·道布森，金城出版社；

【5】上帝的手术刀，王立铭，浙江人民出版社；

【6】人口原理，马尔萨斯，人民大学出版社；

【7】医学简史，贾晓峰等，中国医学科学院医学信息研究所。

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