随着医学技术的不断进步和科学研究的不断深入，基因修饰细胞治疗作为一种新的治疗方式受到社会各界的广泛关注，并成为辅助肿瘤治疗的一种新手段。各国对于其政策监管各有不同，本文对欧洲药品管理局（EMA）发布的关于基因修饰细胞治疗产品的监管政策进行梳理分析，以期为我国基因修饰细胞治疗类产品的发展提供一些启示与借鉴。
基因修饰细胞治疗既是临床疾病治疗的一种先进的个体化治疗技术，也可以作为药物大规模生产，但各国对于基因修饰细胞治疗的政策监管各有不同。新型基因修饰技术的介入使得细胞治疗领域更为复杂，因而也使得针对这个领域的管理充满挑战。因此，目前各国对于基因修饰细胞治疗产品均较审慎。近期欧洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）基于基因修饰细胞领域的最新发展对《含基因修饰细胞药品的质量、非临床和临床研究指南》文件进行了修订，体现了EMA对该类产品的思考与观点。因为细胞和基因疗法的科学领域正在发生巨大变化，新指南草案的评议者普遍欢迎此次修订，该修订文件也受到了行业的广泛关注。我国国家药品监督管理局药品审评中心于2021年2月发布《基因修饰细胞治疗产品非临床研究与评价技术指导原则（试行）》征求意见稿，公开征集意见和建议，也体现了我国监管部门对此类产品的关注。本文对欧盟基因修饰细胞治疗产品的相关法规政策框架进行简要介绍，以期为我国基因修饰细胞治疗类产品的发展提供一些启示与借鉴。1 基因修饰细胞治疗产品简介
根据我国新发布的指导原则（征求意见稿），将基因修饰细胞治疗产品定义为经过基因修饰（如调节、修复、替换、添加或删除基因序列等）以改变其生物学特性、拟用于治疗人类疾病的活细胞产品，如基因修饰的免疫细胞[如T细胞、自然杀伤（natural killer，NK）细胞、树突状细胞和巨噬细胞等]和基因修饰的干细胞（如造血干细胞、多能诱导干细胞等）等。目前较受关注的基因修饰细胞治疗产品包括嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）、T细胞受体（T cell receptor，TCR）基因工程化的T细胞（TCR-T）等。在众多的免疫细胞疗法中，基因修饰的免疫细胞如CAR-T和CAR-NK细胞近几年备受关注。基因修饰的免疫细胞是当前肿瘤免疫疗法一大主要研究方向，在血液肿瘤以及实体瘤治疗方面具有广阔的应用前景。科学家经过多年研究，从癌症患者体内分离、提取免疫细胞，通过体外培养形成基因修饰的免疫细胞，再回输到患者体内，达到治疗肿瘤的目的。CAR-T是指通过基因修饰技术，将带有特异性抗原识别结构域及T细胞激活信号的遗传物质转入T细胞，使T细胞通过直接与肿瘤细胞表面的特异性抗原相结合而激活，通过释放穿孔素、颗粒酶素B等直接杀伤肿瘤细胞，同时还通过释放细胞因子募集人体内源性免疫细胞杀伤肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤的目的，而且还可形成免疫记忆T细胞从而获得特异性的抗肿瘤长效机制。目前，CAR-T细胞对多种血液肿瘤显示了非常好的临床效果，对实体瘤治疗也表现出了非常大的潜力。CAR-T细胞免疫治疗技术的开创和成功应用为肿瘤的治疗甚至治愈带来了希望。为了提高CAR-T细胞免疫疗法的特异性、安全性和通用性，使用基因编辑技术改造CAR-T细胞已变得至关重要。原代免疫细胞由于增殖能力有限一定程度上降低了基因编辑效率。TCR-T细胞疗法是筛选和鉴定能够特异性结合、选择靶点抗原的TCR序列，通过基因工程手段将其转入到患者外周血来源的T细胞中（或异源T细胞），再将改造后的T细胞回输至患者体内，使其特异性地识别和杀伤表达抗原的肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤的目的。与CAR-T细胞相比，TCR-T细胞疗法近年来被认为在实体瘤治疗中具有更大的潜力，主要因为TCR-T细胞识别的抗原是由主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）提呈的抗原肽，因而可以靶向更广泛的抗原，包括胞内抗原和膜抗原。干细胞包括各种具有自我更新和分化特性的细胞。所涉及的细胞包括多能体细胞，如造血干细胞（HSC）、间充质干细胞（MSC）以及多能干细胞，如人类胚胎干细胞（hESC）和诱导多能干细胞（iPSCs）。ESCs和iPSCs具有无限增殖和分化成其他类型细胞的能力。将ESCs或iPSCs分化为NK细胞、巨噬细胞或T细胞等免疫细胞可以为癌症的细胞免疫治疗提供不竭的细胞来源。随着基因修饰技术的出现，经过改造的干细胞衍生物作为新一代干细胞，其功能、特异性和反应性都比天然细胞更好。拥有无限增殖能力和T细胞分化能力的多能干细胞（PSCs），尤其是不涉及伦理问题的iPSCs成为基因修饰和无限产生T细胞的理想选择。2 欧盟基因修饰细胞治疗产品监管最新进展
EMA基因修饰细胞治疗产品的定义：用于治疗效果（基因治疗药物产品）或用于细胞治疗/组织工程产品开发的制造目的（例如生成 iPSCs），这些细胞后来分化为体细胞或组织工程药物产品。对于细胞的基因改造，新的基因组编辑技术，如 CRISPR-Cas、锌指核酸酶（ZFNs）或 TALENs 已被添加到更传统的基因转移方法中。例如：基因修饰的细胞，用于单基因遗传性疾病治疗；基因修饰的树突状细胞或细胞毒性淋巴细胞用于癌症免疫治疗；基因修饰的自体软骨细胞用于软骨修复；基因修饰的祖细胞，用于心血管疾病的治疗或体内标记研究，尤其是体内生物分布或体内分化分析；基因修饰的成骨细胞用于骨折修复；基因修饰的细胞含有一种特殊的细胞结构，可以在在特定条件下激活之后安全使用。2.2 含基因修饰细胞药品的质量、非临床和临床研究指南2020年11月3日EMA更新了《含基因修饰细胞的医用产品的质量、非临床和临床研究指南》（Guideline on quality， non-clinical and clinical aspects of medicinal products containing genetically modified cells）文件。该指南涵盖了基因修饰细胞治疗药物相关的质量、非临床和临床以及药物警戒和环境风险评估的建议，将于2021年6月1日生效 ， 届时将取代2012年版本的指南。这次修订是基于EMA在包括CAR-T细胞、诱导性多能干细胞和基因编辑等新技术方面的经验。EMA在新指南中表示：“EMA已经认识到，这是一个不断发展的领域，该指南应可以在合适的情况下应用于该领域的任何新产品。”该指南定义了基因修饰细胞，并为开发和评估含有基因修饰细胞的药物产品提供了指导。它的重点是基因修饰细胞的质量，非临床研究，安全性和功效要求。质量部分主要针对目标细胞群体的基因修饰过程和基因修饰的细胞产品工业化的质量要求。非临床部分涉及评估该产品的治疗效果验证和组织分布，识别潜在的靶器官毒性并获得有关临床给药途径、剂量选择等信息。临床部分进一步论述了产品的安全性评估，随访原则和药物警戒性要求。该指南的第一个修订版总体上包括了基因修饰细胞领域的最新发展。质量部分已更新，重点是起始物料（特别考虑到基因修饰试剂/工具的影响），可比性和验证。非临床部分补充了当前对进行非临床研究的要求的考量，增加了针对CAR-T细胞、TCR产品以及诱导多能干细胞等的科学原理和指导部分。该指南的范围涉及基因修饰细胞治疗产品。它的重点是集中在基因修饰细胞的质量控制、非临床和临床研究方面。无论是否出于治疗或其他目的进行了基因修饰，都包括了所有基因修饰细胞案例。基因修饰可通过多种方法获得（例如病毒和非病毒载体，mRNA，基因组编辑工具）。基因修饰的细胞可以是人类来源的（自体或同种异体）或动物來源的（异种细胞），既可以是原代细胞系也可以是已建立的细胞系。本指南的范围不包括微生物来源的基因修饰细胞。在实际治疗方案中，基因修饰的细胞可以单独使用，也可以与医疗设备结合使用。2.2.3 欧盟关于基因修饰细胞治疗产品监管的法律文件该指南应与欧盟2001/83/EC指令（曾被2009/120 EC指令修订）中附件Ⅰ的前言、一般原则和第Ⅳ部分以及《先进治疗药物产品》（EC） No 1394/2007相结合使用。该指南同时也应遵循以下总体指导原则：凡是涉及基因修饰细胞相关的所有细胞问题，都应符合《关于基于人类细胞的药品的指南》（EMEA/ CHMP/410869/2006）；《含基因修饰细胞药品的质量、非临床和临床研究指南》（EMA/CAT/80183/2014）。此外，人源细胞的捐赠、采购和测试必须符合指令2004/23/EC以及指令2006/17/EC和2006/86/EC中的技术指导原则。如果使用人体血液中的成分作为起始物料，人体血液和血细胞的收集、测试、加工、储存和分配必须符合指令2002/98/EC。EMA对基因修饰细胞治疗产品的监管法规主要包括《人体细胞药物产品指南》（EMEA/CHMP/410869/2006）、《含基因修饰细胞药品的质量、非临床和临床研究指南》（EMA/CAT/80183/2014）、《异种细胞药物指南》（EMEA/ CHMP/CPWP/83508/2009）、《关于干细胞医用产品的思考》（EMA/CAT/571134/2009）、《临床试验中研究性先进治疗医用产品的质量、非临床和临床要求指南（草案）》（EMA/CAT/852602/2018）、《根据适用于ATMPs的指令2001/83/EC（EMA/CAT/CPWP/686637/2011）第四部分附录Ⅰ，关于基于风险的方法指南》、《由基因修饰生物组成或含有基因修饰生物的医用产品环境风险评估指南》（EMEA/CHMP/BWP/473191/2006-Corr）、《基因治疗医用产品环境风险评估科学要求指南》（EMEA/CHMP/ GTWP/125491/2006）以及《针对先进治疗医用产品的良好临床实践指南》。3 讨论
截至2021年4月，在国家药品监督管理局药品审评中心（Center for Drug Evaluation，CDE）官网上，以“CAR-T”为关键词，检索到17个正在进行临床试验的产品；以“基因修饰”为关键词，正在进行的临床试验的产品为：靶向CD30嵌合抗原受体基因修饰的自体T细胞注射液（申办方为：武汉波睿达生物科技有限公司，登记号为：CTR20202394），适应证为霍奇金淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤、CD30+复发/难治性血液肿瘤患者。近年来，随着基因修饰细胞技术等理论、技术和临床医疗探索研究的发展和日益完善，基因修饰细胞治疗拟作为药品研发已成为热点。我国针对包括基因修饰在内的细胞治疗产品的监管发布了一系列文件，包括《CAR-T细胞治疗产品质量控制检测研究及非临床研究考虑要点》《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则》（试行）、《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》等。2021年，国家药品监督管理局药品审评中心发布了《基因修饰细胞治疗产品非临床研究与评价技术指导原则》（试行）征求意见稿，国内基因修饰细胞治疗产品上市的道路逐渐打通。由于基因修饰细胞治疗产品的物质组成和作用方式与一般的化学药品和生物制品存在明显不同，基因修饰细胞技术仍然可能存在长远和不可预期的风险，并且还可能随着技术的持续发展而发生变化。伴随合成生物学和基因修饰技术的进步，围绕罕见病和重大、难治疾病等展开的医学实践不断探索着基因修饰细胞治疗产品的疗效。相信通过研发者和监管方的共同努力，基因修饰细胞治疗产品将为罹患复杂难治疾病的患者带来新的希望。
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