【胃肠病】国医大师治疗胃痞病用药规律

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来源/古今医案云平台（gh_480bcd35cc9c）

基于数据挖掘分析国医大师治疗胃痞病用药规律

胃痞病，又称为痞满、心下痞，是消化系统常见病，主要临床表现为胃脘部痞胀、堵闷感或胀痛不适，并具有按之柔软、无压痛的特点。西医中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胃轻瘫、术后胃肠功能紊乱等疾病表现为上述情况时，应属于中医“胃痞病”的范畴。现代医学治疗此类疾病多采用促胃动力、抗焦虑等药物，治疗后容易复发，且存在一定药物副作用及撤药反应。国医大师的临床经验丰富，在继承古代医家经验的基础上，又发展出各自的特色经验，选方用药效如桴鼓，其医案体现其用药思路，具有学习价值，而初诊医案又尤其体现了国医大师治疗的疗效。因此，笔者采用数据挖掘方法分析国医大师治疗胃痞病的辨证思路与用药规律，以期为中医药临床治疗胃痞病提供参考和依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

人力资源和社会保障部、国家卫生部、国家中医药管理局于2009年授予“国医大师”荣誉称号的30位专家治疗胃痞病的医案。

1.2 检索策略

以国医大师姓名、胃痞病相关的中医诊断、慢性胃炎等与胃痞病相关的西医诊断、“医案”、“经验”、“学术思想”等为主题词进行检索，对中国学术期刊网络出版总库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、万方数据资源系统发表时间为建库至2020年5月31日的文献进行检索。

检索式示例如下，CNKI检索式：SU=（“班秀文”+“程莘农”+“方和谦”+“郭子光”+“邓铁涛”+“何任”+“贺普仁”+“李济仁”+“李玉奇”+“李振华”+“李辅仁”+“陆广莘”+“强巴赤列”+“裘沛然”+“路志正”+“任继学”+“苏荣扎布”+“王绵之”+“王玉川”+“唐由之”+“吴咸中”+“徐景藩”+“颜正华”+“颜德馨”+“张灿玾”+“张琪”+“张学文”+“张镜人”+“朱良春”+“周仲瑛”）AND(SU=“胃痞”+“痞满”+“饱胀”+“胃胀”+“胀满”+“心下痞”OR SU=“慢性浅表性胃炎”+“慢性萎缩性胃炎”+“功能性消化不良”+“胃下垂”+“胃轻瘫”+“胃肠功能紊乱”ORSU=“医案”+“经验”+“学术思想”）。

计算机初检后实施人工检索，通过阅读文题、摘要、全文逐步排除不符合要求的文献，最终收集符合纳入标准的医案及处方，见图1。

1.3 纳入标准

医案符合胃痞病诊断标准，具体参照《中药新药临床研究指导原则》；医案体现初诊医疗信息；医案内容包括患者具体所有方药信息；医案治疗方法以中药内服为主。

1.4 排除和剔除标准

非消化系统疾病而表现为胸脘满闷的医案；内容重复的医案；初诊治疗无效的医案。

1.5 数据的标准化处理

通过Microsoft office excel 2016处理纳入文献数据，建立国医大师治疗胃痞病初诊医案处方数据库，在录入过程中规范化药物名称，将药物别名、异名进行统一化记载，如孩儿参记为太子参，将不同产地的药物统一化记载，如云苓记为茯苓，将不同炮制方法的药物记为同种药物，如炙甘草记为甘草，具体参照《中华人民共和国药典》、《中药大辞典》、《中华本草》。

1.6 数理统计方法

古今医案云平台V2.2.1是由中国中医科学院中医药信息研究所临床应用与健康管理研究室所研发的、集成众多中医医案的研究分析方法的研究工具。本研究应用古今医案云平台V2.2.1进行中药频数统计、中药属性分析、关联分析、聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

从数据库中共检索6720篇相关文献，剔除重复文献、经过筛选后最终得到符合标准的文献共75篇，其中来源于中国学术期刊网络出版总库31篇、中国生物医学文献数据库5篇、中文科技期刊数据库19篇、万方数据资源系统20篇，共含医案103则，应用中药共195种，涉及国医大师16位，分别为：方和谦（1则）、何任（3则）、李济仁（1则）、李玉奇（1则）、李振华（7则）、路志正（6则）、裘沛然（3则）、任继学（1则）、徐景藩（19则）、颜德馨（6则）、颜正华（10则）、张镜人（12则）、张琪（2则）、张学文（2则）、周仲瑛（22则）、朱良春（7则）。（见图1)

图1 文献筛选流程图   

2.2 中药频数统计

对数据库内103则医案处方中的用药进行频数统计，中药总频数为1376，平均每个处方13.36味药物，其中使用频数≥10的中药共41种，具体见表1。高频用药中益气健脾、燥湿化痰、清热泻火、行气导滞、滋阴疏肝、消食开胃类药物多见，其中出现频率≥40%的药物有：甘草、半夏、白术、陈皮、香附。

表1 国医大师治疗胃痞病的高频中药（频数≥10次）

2.3 中药属性分析

对数据库内103则医案处方中所涉及的中药进中药属性统计分析，可见国医大师治疗胃痞病用药药性以温、平、微寒居多，药味以辛、甘、苦居多，归经以脾、胃、肺、心、肝经为主，其分布情况见图2～4，具体频数情况见表2～4。

图2 药性分布雷达图   

表2 药性频数统计表 

 图3 药味分布雷达图   

表3 药味频数统计表

图4 归经分布雷达图   

表4 归经频数统计表

2.4 中药功效统计

对数据库内103则医案处方中所涉及的中药进行功效统计分析，出现频数≥60的高频药物功效情况见表5。国医大师治疗胃痞病最常用燥湿化痰的类药物，频数为118。

表5 高频药物功效情况表（频数≥60) 

2.5 中药关联规则

对数据库内103则医案处方内用药进行关联规则分析，以探讨药物组合规律。设置置信度≥0.75，支持度≥0.1，共得到17条药物关联组合，具体见表6，所得药物组合提升度均>1，提示均呈正相关。其中“白芍-甘草”同现频数最高，其次是“茯苓-甘草”“神曲-白术”。

表6 国医大师治疗胃痞病中药关联分析

2.6 中药聚类分析

对195味中药使用频数≥20的用药（共21味）进行聚类分析。采用欧氏距离，利用最长距离法，结果按欧氏距离为7进行分类，可将上述药物分为6类。第1类：黄芩、厚朴、半夏、黄连；第2类：陈皮、麦芽、神曲；第3类：枳壳、香附、紫苏梗；第4类：甘草、白芍；第5类：佛手、鸡内金、太子参、麦冬；第6类：白术、谷芽、砂仁、茯苓、党参，具体见图5。

图5 高频中药聚类图   

3 讨论

3.1 胃痞病用药一般情况分析

运用频数分析探讨国医大师治疗胃痞病的用药特点，使用频数≥20的药物可以分为以下5类。（1）益脾气：甘草、白术、茯苓、党参、太子参；（2）燥痰湿：半夏、陈皮、黄连、黄芩、厚朴；（3）行滞气：香附、枳壳、砂仁、佛手、紫苏梗；（4）消食积：麦芽、神曲、谷芽、鸡内金；（5）养阴津：白芍、麦冬。

其中可见，益脾气以四君子汤为基础方，配伍后可化裁为陈夏六君子汤、香砂六君子汤等，奏燥湿健脾、理气和中之效，其中应用太子参又有补气而不滞气的特点；燥痰湿类中半夏、陈皮配伍茯苓、甘草，乃消痰基础方二陈汤，如《医方集解》所言，“治痰通用二陈”，半夏、黄连、黄芩、甘草是治疗寒热错杂心下痞之半夏泻心汤的核心药物，半夏、厚朴、茯苓是治疗痰气交阻之半夏厚朴汤的重要组成；行滞气类中枳壳长于理气宽中、行滞消胀，佛手理气之余，尚可疏肝和胃、燥湿化痰；并且，国医大师治疗胃痞病还重视消食积，因脾胃乃后天之本，具有腐熟、运化食物的功能，饮食停滞中焦，可影响脾胃升清降浊的功能，从而出现或加重病情，故治疗时可灵活配伍应用麦芽、神曲、谷芽、鸡内金等消食开胃类药物；此外，国医大师好用白芍、麦冬养阴津，其中白芍柔肝阴、麦冬养胃阴，可柔肝体、养胃土，又可防痰气久郁化火伤阴之疾病传变。

整体而言，高频药物以燥湿化痰、益气健脾、理气解郁、消食开胃、温中化饮、清热养阴类药物为多见。

3.2 胃痞病用药属性及功效分析

《神农本草经》言：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气”。四气五味是中药的属性，是其功效的基础。寒者热之、热者寒之是中医的基本治则，药物的四气运用应当遵循此原则。根据处方中药的高频药性分析，排名前三分别是温、平、微寒性，累积频率达77.88%(105/1329），提示胃痞病病机常见寒热错杂，治疗宜寒温并用，并且，胃痞病是常见慢性病，用药不应过于峻猛，徐徐图之为宜。

根据处方中药的高频药味分析，排名前三分别为辛、甘、苦味，累积频率高达79.57%(1702/2139）。辛味药物一般具有发散、行气的功效，甘味药物常常具有补益的功效，苦味药物多有降泄、通下之能^[。《伤寒论》中治疗寒热错杂心下痞的半夏泻心汤配伍恰强调辛开苦降以调节气机升降、开痞散结。胃痞病症状究其根本在于胃气壅塞，常见有胀满、嗳气、恶心、反酸等气机失调的症状，辛味药物主升，苦味药物主降，二者配伍，一升一降，气机得畅；同时半夏泻心汤亦有补泻兼施的特点，以顾全胃痞病本虚标实之病机，苦味药物能泻，而甘味药物如甘草、白术、茯苓等均有益气健脾之功效，可助中焦脾胃运化，脾得健运，则痰湿、气滞等标实可去，痞满得消。由此可见，国医大师治疗胃痞病总体立于辛开苦降、补泻兼施之原则。

而归经理论作为中药学的重要组成，反映了药物与脏腑经络之间的特殊关系。本次研究发现国医大师所用药物归经以脾、胃、肺、心、肝经为主。本病病位在于脾胃，病理改变可见气机、运化失常。而肺主一身之气，有宣发肃降之功能，肝喜条达，主疏泄，擅条畅气机，选择归于肺经、肝经的药物治疗可协调胃痞病之升降气机以助运化；另一方面，应有归于肝经的药物，对于肝胃不和之胃痞病又是辨证施治、中医个体化治疗的体现；此外，根据现代研究，心身疾病可出现许多常见消化道症状，譬如胃胀、嗳气等，而中医理论认为心主神志，情志不调可致使胃痞病的发生，故选择归于心经的药物治疗，有利于调节神志，从而改善胃痞病的症状。综上，治疗胃痞病过程中，不能只局限于脾、胃病位，应兼顾肺、肝、心的脏腑功能，进行气机、情志的综合治疗，从而达到事半功倍的效果。

中药功效分析提示燥湿化痰、理气宽中、清热解毒、补脾益气等功用居多，提示胃痞病为慢性疾病，脾胃为中焦运化枢纽，运化失常则聚湿成痰、气机失常，郁久可化热，病久可伤正，因此胃痞病治疗需重视去除痰湿、郁滞、热毒，兼以补益脾胃，标本同治，使邪去而不伤正，病愈而不留寇。

3.3 胃痞病药物组合

通过关联规则分析可得高频同现药物组合，频次排名前三分别为白芍-甘草、茯苓-甘草、神曲-白术，提升度均>1，表示药物之间呈正相关。白芍-甘草药对出自《伤寒论》中的芍药甘草汤，在临床化裁后广泛应用，二者配伍具有补益气阴、平肝止痛的效果。现代研究亦表明，其含有活性成分如芍药苷、苯甲酸、甘草总黄酮等，具有解除平滑肌痉挛、双向调节胃肠动力、抗炎、抗溃疡等作用。茯苓-甘草药对出自《伤寒论》，具有益气健脾、利水渗湿的功效，心下停饮之茯苓甘草汤、痰湿要方二陈汤、补益脾气名方四君子汤中均有此配伍。神曲-白术药对之中，神曲健脾和胃，消食调中，白术健脾益气，燥湿利水，配伍应用可益气健脾同时消痰食积滞。

通过聚类分析可得药物组合6类，第1类：黄芩、厚朴、半夏、黄连，有半夏泻心汤及半夏厚朴汤之意，功效为清热燥湿、化痰开痞，同时有辛开苦降，条畅气机之用；第2类：陈皮、麦芽、神曲，功效为行气燥湿、健脾消食，强调消食药在胃痞病中的应用，一来有利于纳运，二来又能助力于醒脾化湿消痰，譬如神曲，如明朝王纶所言：“痰之积聚稠黏……惟用神曲以发之”，而消食药中麦芽归脾、胃、肝经，入气分，有疏解之功，肝胃不和之胃痞病尤其适用；第3类：枳壳、香附、紫苏梗，功效为行气消胀、解郁宽中，三者相须为用，行气功效倍彰，而痞胀得消；第4类：甘草、白芍，出自芍药甘草汤，有补气养阴、柔肝养肝的功能；第5类：佛手、鸡内金、太子参、麦冬，功效为理气消食、益气养阴，胃痞病气郁易化火伤津，此组药物中佛手疏肝和胃，太子参、麦冬益气养阴，鸡内金消食健胃又能防滋腻，四药配伍应用可防病情传变；第6类：白术、谷芽、砂仁、茯苓、党参，功效为健脾益气、化湿开胃，党参、茯苓、白术有四君子汤健脾益气之意，加以砂仁芳香醒脾化湿，谷芽健脾消食，适用于脾虚湿困之胃痞病。

通过关联规则和聚类分析可以得出，国医大师治疗胃痞病的药物组合功效以益气养阴、健脾消食、温中化饮、清热燥湿、理气解郁为主，亦反映了胃痞病病机的复杂性，体现了国医大师治疗胃痞病时注重湿、热、郁、积、气虚、阴虚等因素混杂致病的情况。

3.4 与明清时期医家用药情况异同

对比张美娟关于《中华医典》中明清医家治疗胃痞病用药规律的研究，明清医家及现当代国医大师治疗胃痞病用药药性均以温、平、（微）寒居多，药味以辛、甘、苦居多，使用归于脾、胃、肝、肺经的药物居多，反映胃痞病病位在于脾胃，涉及肝、肺，病性复杂，虚实夹杂，治疗需重视调节升降气机，灵活运用理气药物，并做到“邪正兼顾”，在益气、温中、养阴之余，重视燥湿化痰、清热解毒。

从高频用药及功效而言，明清医家治疗胃痞病用药以补虚药居多，而现当代国医大师治疗胃痞病用药以燥湿化痰功效药物居多，原因可能是在不同的时代背景下，胃痞病发病的虚实情况不同。古代物资条件匮乏，饥饱无常，脾胃失养，兼之医疗条件较差，疾病迁延难愈，耗伤正气，表现为虚证居多，基于此明清医家认为胃痞病核心病机在于脾虚气滞，因此治疗上以补虚为核心、佐以理气。而现当代经济条件改善，医疗条件较发达，民众体质改善，具有早期诊治疾病的意识及条件，受邪后正气可与邪气相抗争，并且由于民众物质生活改善，饮食中肥甘厚腻易滋生痰湿，故表现为实证居多，在这种社会背景和饮食习惯的改变下，治疗当先燥湿化痰。此外，明清医家用药提示消食药使用较少，占总用药频数约2%，而本研究中麦芽、神曲、谷芽、鸡内金、山楂合计使用频数占总用药频数约9%，与现当代饮食结构改变可能相关，反映国医大师治疗胃痞病时重视食积的影响因素。

在归经药物选择上，对比当代国医大师，明清医家更偏好选用归于肾经的药物，一来体现了明清医家重视肾与命门理论，注重肾阳对于脾胃的温煦作用，二来与久病及肾的理论相关，体现了中医的三因治宜思想，值得我们学习及思考。

4小结

本研究通过统计学结合计算机技术进行数据挖掘，探讨国医大师治疗胃痞病的用药规律，得出国医大师治疗胃痞病用药以益气健脾、燥湿化痰、理气解郁为主，常以辛开苦降为法，强调寒温并用，重视去除痰湿、气滞、热毒、食积，兼以补益脾胃气阴，以达到补泻兼施、标本同治的效果，有利于临床指导用药治疗。

参考文献

[1]连逸青,陈昫,樊耀华,邝卫红.基于数据挖掘分析国医大师治疗胃痞病用药规律[J].中医药导报,2020,26(16):149-154.

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