张浩
国家儿童医学中心，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心院长，心脏中心主任
张浩院长在第十一届中国罕见病高峰论坛上详细介绍了上海儿童医学中心在儿童罕见病诊治领域所开展的一些工作。他提到早期的罕见病都是因为诊断困难，所以需要成立多学科联合门诊（MDT）来集思广益，查找病因，这离不开基因检测等新技术的支撑。而现在随着罕见病诊断率的提高，但是对应治疗方法还是为之甚少。张浩院长正带领整个上海儿童医学中心团队就此进行不断探索与尝试如建立儿童罕见病登记系统和设立研究型病房等。他本人作为外科医生，也积极对肺动脉高压疾病进行外科治疗的探索。他相信随着相关医药研发技术的成熟尤其是基因治疗技术的成熟，在罕见病治疗方面应该会有大的突破。以下是他的演讲内容。
我非常高兴能够参加罕见病高峰论坛。我看到这个论坛有很多年轻的面孔，也有很多志愿者，而且我还看到几个推着轮椅进去的同志，有可能是这些罕见病的患者，所以我认为这是一个医患多方能够在一起交流的平台。借这个难得的机遇，关于罕见病治疗，我着重就上海儿童医学中心所进行的，以及我们想要做的一些方向，向大家做一个简单的汇报。
罕见病是否罕见，取决于世界各国对罕见病的不同定义，而中国对罕见病的定义相对比较严格。如果按照西方发达国家的罕见病定义再乘以中国庞大的人口基数，中国的罕见病患者以及罕见病患者背后的家庭将非常庞大，这给我们的公共卫生带来非常严重的疾病挑战。罕见病有个特点是其中80%属于遗传性疾病，而50%的罕见病出生的时候就看出端倪，或者在儿童期就发病。罕见病有个自然病程的发展，有些渐冻症在成人期发病，有些则在出生后就可出现。如果在出生或者儿童期发现的罕见病往往比较严重，而且如果不加干预，30%的孩子活不过5岁。而目前罕见病受到社会的关注从某种程度上也体现出社会文明的进步，社会经济水平的提高和社会宽容度的提高。但是即使如此，罕见病对于患者以及他们的家庭都会带来极其严重的灾难性的冲击，这是一个非常大的社会性的问题。在罕见病诊治领域，上海儿童医学中心在国内是为数不多跟着世界罕见病的发展潮流齐头并进的。上海儿童医学中心成立在1998年，而早在上个世纪90年代成立之初，我们就有一批专业的医生通过MDT会诊来诊断当时还不叫罕见病的所谓的“疑难杂症”。经过师承，渐渐有一批教授在进入21世纪后奠定了整个上海儿童医学中心罕见病的底子。现在第三代传人就是顾龙君教授，从血液肿瘤中心退休以后，在他的带动下，年轻的大夫也慢慢成长起来。关于这个门诊，有一个非常好的报道称之为“306岁门诊”，因为这几个会诊的专家整个年龄加起来306岁，来看一个刚呱呱落地的孩子，所以这也是罕见病治疗MDT一个特征。为什么老专家特别喜欢看罕见病呢？因为老专家见多识广，也的确吃了很多亏、很多苦，正是这种经验的积累，让他们能对罕见病有更多的发言权。所以大家可以看到全国各地MDT门诊放的照片，很多都是一些垂垂老矣，但是经验非常丰富的专家。当然我们希望年轻人迎头赶上，因为我们现在有很多AI的技术，有这些现代技术的辅助，能使这些老专家不要这么累，能使我们更快地跟上他们的步伐。上海儿童医学中心在国内比较早的成立了罕见病治疗中心，我们在2015年成立了国内儿童医院首个“医学遗传科”，2018年我们编写了第一部《可治性罕见病》，也确定了我们儿童医学中心做罕见病的主要攻坚方向，到现在相对来说对罕见病诊断的认识已极大提高，接下来更大的难题，对于上海儿童医学中心这样一个国家级的儿科医院来说更多承担的不仅仅是诊断，而是更好诊断+有效的治疗，这是我们很大的挑战。从学科建设的角度来看，认识疾病的开端，还是诊断。罕见病里80%是遗传性的疾病，所以发展到现在分子诊断例如基因测序等成为罕见病诊断的基石。我们在2014年成立了儿童医学中心跟波士顿儿童医院分子遗传诊断联合实验室。至今已诊断8000多罕见疑难病例，包括600多种疾病类型，至少70种为国内首报，发现5个新罕见病致病基因，发表100多篇SCI论文，都发表在罕见病研究领域比较知名的杂志。从罕见病研究的角度来说，我们还是想尽可能跟临床应用的实践相进行联结。一方面用基于NGS的遗传学研究来发现它的致病基因，另一方面在这些致病基因的基础上要进行诊断，这些罕见病诊断和随后的治疗要形成一定的专家共识，在这方面我们也做了很多的专家共识。大家知道现在上海对临床研究高度重视，上海想成为亚洲医学中心城市，而亚洲医学中心城市很关键的话题是生物医药研究。形成生物医药研究的闭环主要就是临床研究，所以上海市在临床研究方面做了非常大的经济投入。上海目前正在布局一批上海市属的临床医学研究中心，希望将来具备国家级临床医学研究中心的能力。在儿科学建立的第一个就是罕见病的临床医学，因为儿童是罕见病的主流群体，我们非常荣幸在两年前获得了这个批件，我们也依托这个中心开展了很多的工作。
上海儿童医学中心在罕见病MDT上有历史渊源。医院学科相对比较齐全，有一批名医大家，只有这些名医大家才能对罕见病做出很好的诊断，进行治疗。上海儿童医学中心具备这样实力，因为我们已经连续三年蝉联国家卫健委所组织的国考儿童专科医院评比第一名，而且在国考以来我们疾病的CMI指数，研究疾病的难度手术、四级外科的手术，连续四年蝉联全国儿童专科医院第一名。我们有这样的医疗资源，有资源背后的名医大家，就给我们做罕见病的诊断治疗提供非常好的基础支撑。
我自己对于医院的罕见病治疗定位设想，会更侧重于“治”。因为罕见病诊断随着很多医院尤其是三级医院相关认识的提高，到目前很多公益团体的兴起，基因芯片的普及和整个的廉价化，罕见病的诊断不再是遥不可及的事情。但是罕见病怎么治，这是个非常关键的话题。你如果给患者进行了诊断，但是没有治疗，那对这个家庭只能是毫无希望的，因为罕见病治疗是很困难的。罕见病诊断不易、治疗困难，预后未卜，但至少要给孩子和他们的家庭提供些许的希望，所以这就是为什么把我们医院的罕见病治疗一定要往自身去努力。我们希望一方面是推进罕见病药物的治疗，这是治疗的基石，另外一个是推进基因治疗，还有手术后干细胞的移植，这就是我们希望去做的，我们希望能够通过这些来提出罕见病若干个“上海”方案，写出临床指南，推动中国整个罕见病的医疗事业。首先，构筑的基石就是我们的上海儿童罕见病临床注册登记系统。我们跟国家罕见病注册系统相关负责人进行了沟通，沿用他们基本字段，设计一个登记系统而不是专病研究库。在设计罕见病研究注册系统的时候，设计者很容易陷入一个迷局，即找到一个平衡点，一方面想登记的简单点，这样便于推广。另外一方面研究者又想获得更多的信息，获得更多的数据，就造成很大的矛盾点。如果倾向于后者，庞大的数据库运营将非常困难，而且所参加的登记方很难再持续下去，因为要上传非常多的资料。如果前面登记过于简单，又做不了研究，让研究的发起觉得付出很多，得到很少，所以这个平衡点很难把握。在这方面，我们跟国家罕见病登记系统进行充分沟通，开发了基于这个平衡的，当然也是在动态调整中的上海市的罕见病登记系统，我们尽可能还是倾向简单。在一期当中我们基本上在长三角地区尽可能的覆盖，除了上海以外，包括安徽、福建，江苏和浙江的几个主要的儿童专科医院都进行了覆盖。从基本数据可以看出，我们目前的诊断例数是逐年增加，也就是说确诊为罕见病的例数是逐年增加，但是确诊患者的年龄逐年减少，说明在上海乃至在长三角地区对罕见病的诊断能力在近几年是得到了飞速提升。其背后原因一方面是见多识广的老专家，能够一下诊断出来。另外一方面，在某种程度上也是基因诊断技术快速普及和廉价化。现在我们能快速获得测序数据、通过数据分析推断患者是否疑似或者确认罹患某种罕见病，这也是技术水平推动的罕见病诊断水平的飞速提高。但是治疗才是整个罕见病研究关键的核心所在。我们建立了一些专病研究队列，如肥厚心肌病的队列，矮小症的队列等等，譬如我们最近刚发表的一篇《全国多中心的肥厚性心肌病的队列》，发表在权威医学杂志《柳叶刀》的一个子刊上，这也是全国目前关于儿童肥厚性心肌病最大的一组队列研究。罕见病怎么治？首先需要一个专门的场所，我们医院对此设立了一个临床研究病房，同时我们允许各个专科建立少数的研究型病床，但是更多的我们希望在规范的场所做，所以我们是独立建制的一期的临床研究病房。大家或许会问，儿童怎么可能会有一期临床实验呢？因为一期临床实验是评价生物的药代学的，在健康人身上试的，成人做的。没有一个母亲愿意把自己儿童献出去做药代学的研究，所以说儿童是不允许成立一期病房的，但是一期临床研究在世界上开展了50多年，有它一些关键思想，比如说严格的质控、样本的保存和采集等等，我们这个病房完全按照一期的理念去建设的。建设这个病房，我们希望将来承接一些罕见病的药物治疗的研究，病人进去能够有企业的资助、慈善的资助，并且在这个病房做全免费的治疗。我们做了很多智慧化病房的设计，这些病人床单位都是智慧化设计的，当孩子一躺下，床单位可以自动获取很多生命体征的数据等等。我们同时有个高质量的团队进行资料的收集，可以得出非常规范的数据提供给药商或者器械的厂商，让他们再去申报罕见病药物或器械后续的上市，这就是我们布置病房的初衷。这个病房我们最近刚刚得到上海申康医学中心的资助，他们批复了1000万人民币，做整个病房的升级和改造。除了前面提到临床研究病房，我们还有一个创新技术病房，这是用于我们医院对于罕见病临床研究进行多层次的设计。什么叫创新病房？就是危在旦夕，很重的病人。因为大家知道，前面讲的临床研究病房全免费，某种程度上它是接单式的药企全免费的给患者做。还有一种是创新性的治疗，就是研究者所发起的临床研究（IIT）。大家知道一个父母如果允许孩子做临床研究，他肯定是孩子病很重才允许寻求最后一丝希望，所以这个病房的设计，跟前面的接单式完全不一样，我们配的是最强的护理团队和医师团队，我们的病房主任是ICU非常有经验的主任医生来领导病房整个的研究团队，因为他们接单的是一个非常重的，研究者发起的临床研究。打个比方一个罕见病可能是接近危重的，正好有种基因治疗对他有帮助，那就是研究者发起的临床研究，由病人承担一定的费用，医院在某些环节减免费用。我们医院整个临床研究病房多元化的设计同时也配备了实力强劲的团队人员。结合个人体会谈谈罕见病该怎么治，怎么去探索，因为我是一个外科医生，我更倾向于能够用一些侵入型的手段。首先讲讲外科治疗，这是我自己带领的，特发性肺动脉高压是罕见病当中非常常见的一类病人，我们是做的肺动脉高压新的理念。肺动脉高压不仅需口服靶向药物，还有可能通过外科治疗改善。这就是为什么我从肺动脉高压治疗当中，对罕见病的认识不断加深。罕见病药物不仅稀缺，而且罕见病的药便宜不到哪里去，病人还需要终身服药。关于肺动脉高压有三大信号通路，都有它自己代表性的药物，而且不断迭代出新，对一些药物甚至要提出二联、三联去治疗。如果病人就这么服药，他的经济负担是非常沉重的，如果你是用一个外科治疗手段，能够机制上把促进肺动脉高压进展的某种病理生理环节给打断掉，他用药可以减少，甚至停止用药，这就是我理解的罕见病的治疗必须多元化，不仅仅是药物治疗，更应该考虑其他一些积极的手段，我们做了相关的研究，相关成果发表在美国一个血管医学最著名的杂志上。还有进行中的关于复杂先心病手术器械的开发，因为有些罕见先心病的孩子肺动脉很窄，或者肺动脉伴长期的瓣膜返流，这时候可以用创新的器械给他治疗。我们做的另外一个特色是干细胞治疗。近年来干细胞治疗在罕见病治疗上慢慢提到比较重要的位置上，目前我们做了大概400多例的罕见病干细胞治疗。我上次看到血液肿瘤科的治疗等待名单，在疫情期间本来有很多孩子来儿医中心就诊的，结果无法离开上海，滞留在病房。而疫情期间上海地区血源奇缺。我们用的每一滴血是国家从联防联控机制小组从外地调的血，这时候就要权衡给先给哪些孩子做。等待名单有好几个罕见病的孩子等造血干细胞移植的，后来我们还是在国家卫健委的协调下调的血源。在上海疫情最困难的时候，给已经在上海的这些病人都做了骨髓干细胞移植，这是非常不容易的事情。这就是罕见代谢病大家比较熟悉黏多糖综合征，也是适用于造血干细胞移植治疗。或许非医学人士会问，白血病我知道做骨髓干细胞是有用的，罕见病为什么做骨髓干细胞移植呢？因为某些罕见性代谢病是酶的缺乏，因为肝脏里缺少溶酶体，所以就产生了一系列代谢的症状。正好白细胞可以分泌溶酶体，也就是说这个病人的治疗可以两种手段，一种是肝脏既然缺少溶酶体，就吃补充这个酶的药物，需要终身服用，价格非常昂贵。另外的手段，就是进行干细胞移植，把原来的骨髓系统全部替换，重建一个骨髓新的系统，他分泌的白细胞就是正常的，正常的白细胞可以分泌溶酶体，起到终身的替代治疗作用，这个领域还有很多的问题需要我们去探索。我刚才提到的黏多糖贮积症是我们做的非常有特色的工作，通过造血干细胞治疗已成为黏多糖综合征非常好的治疗选择。大家知道，无外乎有三种手段治疗这种病，一种是溶酶体替代，药物治疗极其昂贵；还有一种是肝脏移植。因为这个酶是肝脏产生的，给孩子换肝，但是肝脏移植手术并不是那么容易的事情，这不是一个孩子的事，还需要一个善良的母亲、父亲，甚至善良的舅舅、婶婶要去捐肝。还有一个手段是造血干细胞移植，这是我自己认为对黏多糖贮积症治疗最有作用的一个手段。
我自己一直觉得上海是一座引领中国罕见病治疗的医学中心城市，正是因为在上海诞生了中国第一个罕见病的医学专科委员会，诞生了中国政府层次所发布的第一个罕见病的目录，所以上海市政府对罕见病的治疗是前所未有的关注，而且在政府的领导下我们也成立了上海儿科领域布局的第一个临床医学研究中心，我们还是希望能够通过这样的演讲跟诸位医学人士和非医学人士，或者罕见病的家长大家进行沟通，大家团结在一起努力，因为我们所做的一切是让罕见病的孩子尽可能的充满希望地活下去。谢谢大家！本文内容不具备任何临床治疗建议或方向。如需治疗，请咨询专业医生！
中国罕见病高峰论坛发起于2012年，是中国罕见病领域最大规模的综合性论坛。论坛每年召开一届，旨在加强患者群体、医生专家、医药公司、测序机构、政府政策制定部门及患者组织等各利益相关方的交流与合作，通过行业专家权威观点呈现和碰撞，逐渐成为世界了解中国、中国了解世界的最佳窗口，同时在政策倡导、多方协作和国际交流等方面发挥重要作用。
9月2日-4日，由蔻德罕见病中心（CORD）主办，中国医药保健品进出口商会、中国医药创新促进会支持的2022第十一届中国罕见病高峰论坛在上海隆重召开。大会以“初心如一，一路同行”为主题，为期三天。