主要诊断选择案例分析（四）

本期一千零一案，重医儿童编码团队秦娅玲老师为大家讲解主要诊断的选择的第四期，以下是前三期的内容。

上一期我们介绍了关于恶性肿瘤的主要诊断选择以及关于Z51编码的使用，这一次我们再补充一个关于Z51.8的使用，下面就来看一下第一个案例。

    案例一   

患者基本信息

是一个17岁的女性病人，在肾脏内科住院3天。主要诊断为紫癜性肾炎，其他诊断依次有急性的上呼吸道感染，双眼白内障，下睑内翻倒睫。

编码问题

这是一个过敏性紫癜的患者，对于过敏性紫癜引起的紫癜性肾炎的病人，临床上治疗紫癜肾炎的方法主要有激素治疗、免疫抑制剂治疗、血管紧张素、转化酶抑制以及血浆置换等。其中免疫抑制剂治疗就是环磷酰胺的冲击治疗。

临床上紫癜性肾炎的主要治疗方法：

1.激素

2.免疫抑制治疗（环磷酰胺冲击治疗）

3.血管紧张素

4.转化酶抑制剂

5.血浆置换等

了解了临床上主要的治疗方法，那么下面我们就来看一下这个案例是为做什么治疗入院的。

这张图片是患者的入院记录，在现病史记录现患儿为行第２次环磷酰胺冲击治疗，门诊以紫癜性肾炎收入院。

下面这张图呢是这个患者的首页的操作部分，可以看到，患者也是做了２次的环磷酰胺的冲击。

最后我们再来看一下他的出院记录。

出院记录也记录了此次冲击结束，无明显胃肠道反应，准予出院，门诊随访。从上面的入院记录、出院记录以及操作来看，这个患者就主要是为了做环磷酰胺的冲击治疗而入院，整个治疗过程也是做的冲击。

因此对于这个患者的环磷酰胺冲击治疗，主要诊断就应该编码至Z51.8冲击治疗。

这是关于主要编码，我们在编码Z51.8之后呢，同时也还是应该附加编码原发疾病紫癜性肾炎作为附加编码D69.0+N08.2*。

接下来我们看下其他诊断，其他诊断的双眼并发性白内障，编码为H53.3，这个编码是双眼视力的其他疾患，这个肯定是有问题的，我们来看下他的诊断依据。

从并发性白内障的的诊断依据写的是患儿有长期口服激素的病史，也就是说这个白内障，其实是有由于长期口服激素所导致的，因此该白内障的正确编码应该为H26.3药物性白内障。

这个案例最后的一个问题就是最后一个诊断睑内翻倒睫，编码为L90.5，这个编码也是有问题的正确的编码应该H02.0睑内翻倒睫。

以上是我们补充的一个关于Z51.8编码的使用的案例分析，下面我们在来看一下其他的案例分析。

    案例二  

患者基本信息

这是一个内科住院15天的病人，门诊诊断营养不良，主要诊断胃恶性肿瘤个人史Z85.0，其他诊断：营养不良E46，胆囊结石伴特指胆囊炎K80.1。

编码问题

案例2是一个内科住院15天的病人，门诊诊断营养不良，主要诊断胃恶性肿瘤个人史Z85.0，其他诊断：营养不良E46，胆囊结石伴特指胆囊炎K80.1。

首先我们需要理解一下什么是个人史？

个人史在ICD-10分类中有4个类目来表达，分别是Z85、Z86、Z87和Z88，这些个人史的编码只为表达这个病人曾经患有某种疾病，但对本次治疗是没有任何影响的。所以，个人史的编码是不能用于主要编码的，应重新选择。由于这个病人住院15天，那么营养不良和胆囊结石伴胆囊炎哪一个作为主要编码，需要查看病历，明确进院的目的及主要的治疗进行选择。

个人史的编码不能用于主要编码，应重新选择。

    案例三   

患者基本信息

这个案例是一个产科的病人，门诊诊断示：胎膜早破。共住院5天。主要诊断正常妊娠监督Z34.9，其他诊断依次有脐带扭转O69.8、早产儿P07.3、单胎活产Z37和头位顺产O80。

编码问题

案例中的主要诊断为正常妊娠的监督，编码给的Z34，我们来看一下Z34这个类目。

Z34是正常妊娠的监督，其中包括了首次正常妊娠、其他正常妊娠和未特指的妊娠监督，对于Z34妊娠监督这个类目编码，一般是用于无产科并发症的正常情况,或者是对产妇的观察和指导, 一般用于产妇在妊娠期间尤其是临近临产阶段，或因有一些较轻的临床表现，而又没有达到其他疾病诊断的标准，需要入院观察的孕产妇，可以使用妊娠监督。而孕产妇一旦分娩，对于妊娠监督这个编码就是不适合的了。

而我们的这个案例，从其他诊断的头位顺产和单胎活产我们可以看出，这个产妇已经不是单纯的妊娠或临产状态，而是已经分娩的产妇。除此以外，其他诊断的脐带扭转，说明这个产妇同时合并有妊娠分娩的并发症，也不是完全正常的情况。同时，从门诊诊断的情况来看，产妇入院时是有胎膜早破的。因此，这个主要诊断的妊娠监督的编码使用就是有问题的，应省略编码Z34.9。

而正确的主要诊断应选择妊娠分娩的主要并发症，针对这个案例呢，建议查看病历，因为在门诊诊断中我们看到是存在胎膜早破的情况的，而出院首页诊断中并没有，那就需要我们去阅读以及咨询临床医生，是否存在胎膜早破的情况？如果确实存在，那么首页有重要诊断的遗漏，应予以补充胎膜早破O42。

除此以外，我们可以看到在其他诊断还有一个早产儿的编码P07，在之前产科案例分析我们已经介绍过，P编码一般来说是不应出现在产妇病历上，除非产妇本身有起源于围生期的疾患。但是这个编码提示我们，产妇的早产情况在诊断上是没有表达的。

因此对于这个早产儿的编码，在产妇的病历上，正确的编码就应该是表达产妇的早产情况。应增加编码O60早产，具体的亚目选择，需要查看病历进一步的来确认。关于早产的分类，我们在前面的案例分析已经进行了详细的讲解，这里就不赘述。

产科的主要编码是要选择疾病和并发症的，所以，这份病历的主要编码，需要在O60早产、O69.8产程和分娩并发脐带的血管损害或者胎膜早破O42里面进行选择。

    案例四   

患者基本信息

这个案例是一个玻璃体切除硅油填充状态的病人，主要诊断编码为Z98.8，其他诊断有晶状体缺损Q12.2、和屈光不正H52.7。

编码问题

这个案例的主要诊断选择了玻璃体硅油填充状态为主要编码，我们去核对一下卷一，来看下Z98这个类目。

我们可以看到，Z98这个类目是其他的手术后状态，而Z98.8这个亚目则是其他特指的手术后状态，这个编码所表明的，仅是患者处于一种特定的手术后的状态，这个编码作为主要编码显然是不合适的，我们来看一下，这个病人的操作情况。

这是该患者的病案首页操作，从这张图片可以看到该患者入院做了眼后节手术植入物去除和人工晶状体植入术，从这个首页操作和首页的诊断可以看出，这个患者是晶状体摘除术后，置入眼内硅油后二期行人工晶状体植入术。

因此对于这个患者是一个手术患者，它此次入院的目的，其实就是为行硅油取出后的人工晶状体植入，因此他的主要编码就应该是他的晶状体缺损的情况，那么我们就再来看一下他晶状体缺损的编码。

我们看到其他诊断的晶状体缺损编码为Q12.2，这个编码我们核对卷一可以看到Q12这个类目是先天性的晶状体畸形，Q12.2呢是先天性的晶状体缺损，而这个病人我们从基本信息处可以看出，是一名41岁的中年男性患者，这个缺损为先天性缺损的可能性是很小的，而应该是由于疾病行了晶状体摘除术后的后天性缺失，因此这个诊断编码先天性畸形就是不合适的，正确的编码就应该H27.0无晶状体。

同时它的主要诊断的选择也应该选择无晶状体的H27.0，而不应选择Z98.8其他特指的手术后状态。

以上案例讲解，均出自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队，版权归原作者所有。