事发广州黄埔，惊动省市两级，现场触目惊心！广州石化“11·27”火灾事故调查报告公布！

2021 年 11 月 27 日 21 时 7 分许，位于广州市黄埔区石化路550 号的中国石油化工股份有限公司广州分公司（以下简称广州石化）催化汽油吸附脱硫装置（又称 S-Zorb 装置）的反再系统框架 4 层平台卸剂线发生泄漏着火。事故未造成人员伤亡，直接经济损失 24.8 万元。

事故发生后，省、市领导高度重视事故处置工作，分别针对该起事故作出重要批示。时任马兴瑞省长批示此事要认真系统分析研判。时任市委张硕辅书记批示要认真将研判情况及时上报，要查明原因，举一反三，确保安全。时任温国辉市长批示要进一步排查隐患，严格认真开展事故调查，举一反三，切实压实企业安全生产主体责任，加强安全生产全过程监管。省应急管理厅王中丙厅长，市应急管理局杨伟强局长，区委区政府主要领导周亚伟、陈勇、冼银崧对事故调查工作作出批示指示。根据《生产安全事故调查处理条例》（国务院第 493 号令）等有关规定及区政府授权，成立由区应急管理局牵头，区公安分局、市生态环境局黄埔分局、区市场监督管理局、区总工会、区消防救援大队、文冲街道办有关同志组成的广州石化“11·27”事故调查组（以下简称事故调查组），区市场监督管理局、区应急管理局分别委托华南理工大学、中国安全生产科学研究院就特种设备、工艺等方面对该起事故的技术原因进行分析。事故调查组认真贯彻落实省、市、区领导批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘察、调查取证、专家论证等多项调查项目，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人员的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021 年 10 月 28 日，广州石化催化汽油吸附脱硫装置按计划开始停工检修。 

11 月 22 日，广州石化催化汽油吸附脱硫装置检修完毕交出，经气密、置换、升温等步骤，转入开工阶段。 

11 月 27 日 17 时许，广州石化催化汽油吸附脱硫装置投料开车，装置系统的压力约为2.3Mpa，温度约为 410℃，温度和压力在控制范围内。

11 月 27 日 21 时 05 分许，广州石化催化汽油吸附脱硫装置的反再系统框架 4 层平台卸剂线三通部位发生断裂，泄漏喷出的介质被点燃着火。

22 时 30 分许，火情得到有效控制，并使着火点处于保护性燃烧状态。 

22 时 50 分许，明火全部被扑灭。

（二）应急处置情况

21 时 05 分许，广州石化炼油四部催化汽油吸附脱硫装置班长陈念森通过监控发现火情，马上摁下紧急停工按钮，并马上通过专线电话通知公司生产调度部、广州石化消防支队，并通过对讲机向现场班长梁伟光汇报已启动紧急停工按钮，通知内操启动加热炉紧急停工按钮和再生系统的紧急停工。 

21 时 07 分，广州石化生产调度部调度长吴昌烟告知消防支队催化汽油吸附脱硫装置着火。并启动了 A 级预案，随后报告生产调度部张守爱主任和梁彬华副经理。21：07 通知轻催装置人员停止供料给 S-Zorb 装置。21:09 将启动 A 级预案的情况通过广州石化短信平台用短信通知各相关人员 120 人。 

21 时 08 分-16 分，广州石化生产调度部电话通知预案相关广州石化及有关单位人员 38 人。21 时 05 分许，119 电话接到群众报警称广州石化起火。 

21 时 16 分-20 分，广州石化总值电话通知广州石化及有关单位预案相关人员 9 人。

广州石化消防支队接到警情后，共出动 12 辆消防车，80名指战员。实际参战车辆 5 台（4 台泡沫水罐车出车顶炮、1 台高喷车，出 5 门移动炮），现场打开 3 台固定消防炮，对着火点及周边设施进行冷却保护。 

省应急管理厅何胜庄总工程师、市应急管理局李润培副局长，黄埔区委区政府领导王大通、刘奕鹏，区应急管理局、区公安分局、市生态环境局黄埔分局、区消防救援大队、属地街道等部门领导和人员均立即到达现场处置。 

广州市消防救援支队接到报警后，出动 14 辆消防车，共计85 名指战员抵达广州石化。 

22 时 30 分火情得到有效控制，并使着火点处于保护性燃烧状态。 

22 时 50 分扑灭明火，现场留守广州石化 1 辆 56 米高喷车、1 台泡沫水罐车进行警戒。 

11月28 日凌晨 1 时许，广州石化生产调度部解除预案响应。

事故未造成人员伤亡，未发生次生灾害。市生态环境局黄埔分局现场查看和监测数据显示，广州石化着火事故未对周边环境造成影响。 

（三）事故应急处置评估

省应急管理厅何胜庄总工程师、市应急管理局李润培副局长，黄埔区委区政府领导王大通、刘奕鹏，区应急管理局、区公安分局、市生态环境局黄埔分局、区消防救援大队、属地街道等部门领导和人员均立即到达现场处置。广州石化消防支队出动共出动 12 辆消防车、80 名指战员现场处置，同时广州市消防救援支队共调集 14 辆消防车、85 名指战员前往处置。经现场处置，火被及时扑灭。现场救援处置措施得当，信息发布及时， 善后工作有序，事故未造成人员伤亡，未发生次生灾害，无污染环境。应急处置评估为良好。

五、事故原因分析

（一）直接原因

高温临氢环境下，卸剂线三通部位因应力集中和材质劣化（三通钢材塑性降低，强度和硬度升高）造成脆性断裂，导致管道介质泄漏并引发火灾。

（二）间接原因

1、广州石化违反特种设备管理规定，使用未经有相应资质的设计单位设计（导致三通选型不当）和未经检验的压力管道。

2、广石化检测公司未对管线进行检验而上传检验结果。

3、中石化四建违反法定程序改造压力管道。

4、齐鲁建设违反法定程序修理压力管道。

六、对事故责任单位及责任人员处理建议

（一）事故责任单位处理建议

1.广州石化

对本次事故负有主要责任。建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第七十四条、第八十四条规定进行查处。

2、广石化检测公司，建议由黄埔区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条规定进行查处。

3.中石化四建

建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第七十八条、第八十二条规定进行查处。

4.齐鲁建设，建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第七十八条、第八十二条规定进行查处。

（二）事故责任人员处理建议

略。

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