问止中医开通
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问止中医小文
这是一则发生在2018年底，我持续治疗并跟踪半年之久的案例。这位患者的退化性关节炎与风湿性关节炎已经有20多年，脚踝、膝、肩、手腕等严重疼痛、无力、变形。20年间全国各地求诊，汤药喝了无数，火针、小针刀在身上留下的黑点和瘢痕依旧可见，做了膝关节置换术……多处求治并无大效，目前靠每天服用大剂量的激素来缓解疼痛。
当时，问止中医大脑初步研发成功，问止中医的实体诊所尚未开设，我通过网络问诊的方式使用中医大脑为这位患者做了四次大的处方调整。一诊时，中医大脑开具白术附子汤合越婢汤效果甚佳，然而我在二诊时有所“得意忘形”，改方为桂枝芍药知母汤，不仅无效，还引起患者已消退的水肿再次席卷而来、已减轻的关节疼痛反而加重。三诊尝试白术附子汤合芍药甘草汤，效果微弱。四诊终于才确立回“效不更方”继续使用白术附子汤合越婢汤，效果甚佳，后续多次调整处方均以本合方为根基，仅做了剂量的调整和单味药的加减。
在2020年这个时刻，当我回顾本案时，中医大脑已经直接开具出越婢加术附汤，即白术附子汤合越婢汤。越婢加术附汤是胡希恕大师的经方加减。中医大脑“学习”过往案例并不断进化的能力，令人赞叹。
患者女54岁，通过女儿与我远程问诊。初诊时自诉情况如下：诊断为风湿和类风湿混合性关节炎，发病20多年，自诉因为坐月子所致。早期有痛风症状，现在没有红肿现象。13年前开始不能走路，11年前做了膝关节置换术可以走路，3年前在别人的搀扶下还可以上下楼梯，现在只能走平地。手无力，连枕头都抱不起来。详细了解痛症所在，患者描述为全身关节疼痛，尤其以膝盖变形、膝盖痛为主。询问是否有关节水肿，患者才描述不仅脚水肿明显，周身水肿也非常明显。只不过平时主要是关节疼痛，反而在描述病情时忽略了水肿的问题。追问寒热饮食等方面得知，患者夜间睡眠很浅，多次中断，每晚起夜四五次，快天亮时才能熟睡，中午午休也睡不好。素日里一紧张就容易冒汗、间歇性冒热汗，尽管已经闭经，可判断为潮热。常年便秘，口渴。因行动不便久卧久坐而引发褥疮。目前患者在服用激素等三种药物，每间隔4小时服用一次才能缓解疼痛。激素药用量已经从多年前的2粒/天增加到现在的6粒/天。即便如此，疼痛也控制不住。如果不服用激素，疼痛万无可忍。
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
一诊，使用中医大脑开具越婢加朮附汤，即中医大脑老版本里的白术附子汤合越婢汤。因患者久病，故取大剂量，先予以五剂以观后效。
1. 疼痛减弱，尤以肩、膝、手指关节改善明显，自觉轻松有力许多；起床、站立更加轻松。自觉之前这次服用中药的效果比之前服用的中药都有效
2. 水肿消退明显，尤以脚踝处明显
3. 潮热改善明显，即服药开始潮热减弱、服药三天后没再发作
4. 便秘改善明显，之前是干疙瘩，现在成条状但服药后，患者出现发抖的情况。这是麻黄的缘故。患者大剂量服用激素多年，恐怕心脏功能已受损伤。用麻黄30克虽对痛症效果佳，但引起患者发抖。
也就是因为这一点原因，我在二诊和三诊才换了其他处方，没想到效果并不好。
一诊起效后，二诊和三诊为避免使用麻黄，我分别尝试使用了桂枝芍药知母汤、白术附子汤合芍药甘草汤。实际患者服用桂枝芍药知母汤后，已经明显减轻的关节疼痛再次加重，并且有明显的“关节咬紧”的感觉。同时，一诊后消退的水肿再次发作。三诊时，换方白术附子汤合芍药甘草汤，虽未加重疼痛和水肿，然而未能收到如一诊时的效果。二诊三诊的调方以失败告终。终于到三诊失败时我才领悟到古人所谓“效不更方”之内涵——在起效时理应以守方为上策。四诊终于改方回越婢加术附汤，但为减缓发抖的副作用，这次采用普通的剂量。
叮嘱患者再服用10天的降低剂量的越婢加术附汤。过程中随访了解到：服药后周身及关节疼痛缓解明显。我叮嘱患者开始逐步减少激素用量，争取用2个月的时间彻底摆脱激素。本周，患者成功把激素从6粒/天降低到4粒/天。降低激素后，疼痛依旧不明显。站立与行走日益改善，脚水肿基本消除。便秘好转，无盗汗，无潮热。
至此，确立了以越婢加术附汤对治本患者退化性关节炎及风湿性关节炎的思路。后续持续跟进本案近半年，均以越婢加术附汤为根基做剂量或单味药方面的调整，取得了另患者十分满意的治疗效果。因治疗思路一致，在本文中不赘述。20余年病程、20余年求医经历，又遭手术、激素，患者颇为不易。今以中医大脑辨证论治对治力效，实可叹人工智能遣方用药之精密，吾实师之！
《金匮要略・中风厉节病》：“《千金方》越婢加朮汤，治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”经方大师胡希恕先生注解此条文時，即是用“越婢加朮附汤”为宜，而非单用越婢加朮汤。临床证明，越婢加朮附汤治腰脚麻痺、下肢痿弱以及关节疼痛而有“水气留滞”者有验。那么为什么我在二三诊改用桂枝芍药知母汤反而加重了患者的病情呢？因为患者不是只有关节疼痛还有“全身水肿”这个症状。《金匮要略》说：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮汤主之。”
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。”
由以上条文得知，桂枝芍药知母汤只能治肢节疼痛，对于全身水肿则是无效。全身水肿必须要用到麻黄、石膏这组药对才行，而如果水肿再加上关节疼痛，则必须用麻黄、石膏、炮附子这三味药才行。再来，病人还有便秘这个症状，有便秘又有关节疼痛则是白朮附子汤证（去桂加白朮汤）。总结以上方证，也难怪中医大脑会出越婢汤合白朮附子汤，也就是越婢加朮附汤。再回过头来看胡希恕大师的注解，也就不难理解了。千年以来的经方之谜，各家注解之乱，因为中医大脑而豁然开朗了！• • • 全文完 • • •
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