保险上“两会”｜代表委员再议惠民保，如何让“惠民”更持续、更普惠？

又是一年“两会”时。各种与社会、民生、经济等相关的热点话题展开讨论。与社会生活息息相关的保险业，自然不会缺席。

纵观2023年“两会”与保险相关的提案，最受关注的莫过于健康、医疗、养老等关乎民生的话题。尤其是近年来炙手可热的惠民保，更成为现象级产品中备受瞩目的一方。

然而，一边是“保费低、保额高、投保门槛低”等特色刺激着惠民保的井喷式发展，另一边则是产品同质化严重、参保率不足、赔付率不稳定、合规方面混乱等问题持续困扰其高质量发展。面对这样的“拉扯”，惠民保又该如何升级更迭，不断完善创新，让人们真正享受到普惠？面对问题与挑战，保险业需要做好哪些功课来应对？

在2023年关于惠民保的相关提案中，部分代表委员又是如何建言献策？

任何突然爆发的事件必然有其缘起和初始积累，就惠民保的发展历程而言，最大的吸引点莫过于其抓住了大部分人的消费心理。

“投保低门槛、高保额、价格亲民”，单就这三点优势，就契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，足以吸引大众参与其中。加之惠民保这样一款“城市定制型商业医疗保险”，有地方政府搭台，保险公司参与，并在一定程度上衔接基本医保，如此背景，令惠民保这一健康险产品自2020年兴起后，在短短三年时间内迅速“出圈”，收获了一大批粉丝。

据相关数据显示，截至2021年末，全国28省122个地区244个地级市推出了177款惠民保，1.4亿人次参保，保费约140亿元，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。预计到2025年，惠民保的保费规模有望达到500亿元。迅速崛起的惠民保，一时冲击了百万医疗险等产品的“网红”地位，站上了健康险的制高点。

然而，这样火爆的速度并没有掩盖惠民保存在的问题与挑战。在今年的“两会”提案中，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁指出，目前惠民保存在产品定位及同质化、参保和赔付等诸多方面的问题。具体而言：

产品定位及同质化方面，众多地市的惠民保存在产品定位不清晰的问题，受限于成本，难以在“保大病”和“广覆盖”之间取得平衡，同时，惠民保还与市面上其他医疗险有着类似的产品定位。而且，各地市产品同质化现象明显，难以体现惠民保“一城一策”的原则。

参保方面，不仅参保率不足，从参保人群看还存在结构不良的情况。据统计，绝大部分城市的惠民保参保率不足15%，且2022年参保情况相比2021年同期，部分城市的参保率出现高达10%-40%的下降，即使一些惠民保保持了较高的赔付率，但仍有20%-30%的脱落比例。不仅如此，惠民保对年轻群体和健康体吸引力较低，导致参保人群结构不良的问题，这也是经常说起的“死亡螺旋”问题。

此前『A智慧保』曾进行多次分析：

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2022年10月28日

2021年6月2日

2020年11月24日

2022年12月3日

2022年12月13日

2022年12月15日

赔付方面，存在不均且过度医疗风险。惠民保对市区的保障作用远高于县区，县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低，资金集中流向市区参保人的大病支出。由于产品统一定价，客观上对县区参保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病种类有限，对大多数疾病不存在保障功能，导致参保人获得感较低。同时，购买惠民保后，参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，赔付率难以稳定。

除此之外，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳还指出，当前的惠民保普遍采用“团险个做、线上线下相融合”的形式，与互联网人身险监管规定、人身险销售管理办法等文件存在冲突；理赔信息披露没有统一的规范，披露信息非常有限，不利于未来产品设计和升级迭代；没有真正的健康管理服务，不符合从“保疾病”到“保健康”的转变等问题。

尤其是各地惠民保牵头落地的保险公司部门有政保部、大病部、团险部、电商部、个非部、健康险部等，不尽相同，总公司对各地市在信息安全、互联网合规、业务结算等方面没有统一的管理，容易造成在产品、合规等方面的混乱。

恰是这些问题的存在，阻碍了惠民保向着高质量方向发展。

其实，对于惠民保在发展中存在的问题，监管也曾多次发文进行警示。

例如，2020年11月，银保监会曾发布《关于征求〈关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）〉意见的函》，正式给惠民保官方定义，即“城市定制型商业医疗保险”，同时点出了惠民保中存在的九大违规行为：

保障方案缺乏必要的数据基础，未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案，参与恶意压价竞争，违规支付手续费，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，拖赔惜赔，利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金，冒用政府名义进行虚假宣传，泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。

面对正在预热中的惠民保，这一文件的下发给当时的险企敲响了警钟。随后，在2021年6月，银保监会正式发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，惠民保有了明确的指引。

在这份文件中，监管又给各参与的保险公司以及研发的产品立规矩，如因地制宜，保障方案体现地域特征；实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案；产品设计开发和管理严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定等。

2022年2月，银保监会又下发了《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，着重强调要保证城市定制医疗项目的可持续性。如增强参保人群黏性，确保项目长期可持续、稳定参保群众长期保障预期；通过开放基本医保居民个人账户等方式吸引更多人群参保；宣传层面要减少销售误导，对产品保额、免赔额、自付比例等信息重点说明等。

连续发文，可见监管对于惠民保这一普惠型产品的重视。不过，尽管监管已多次引导，但就目前来看，惠民保的主基调还是以“防风险”为主，而对于如何打造可持续发展模式，仍然在探索中。

随着惠民保落地城市越来越多，可持续发展问题该如何推进？存留在惠民保中的参保、理赔、产品等问题，又该如何解决？基于此，在关于惠民保的相关提案中，部分代表提出了建设性的意见。

首先，从政策层面看，孙洁建议，完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化，加强顶层设计，建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用，确保惠民保长期可持续发展。

张琳则建议银保监会从产品设计、销售管理两方面，进一步出台惠民保业务的监管细则。如出台政策指引，由省级公司统筹项目，授权分公司服务落地，以商业性定位为出发点，明确惠民保业务的渠道属性，个团分开。

产品方面，孙洁建议为了与基本医保有效衔接，建议采用基于医保DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。

例如，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险，相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额等；按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度，在充分测算的前提下，无需设定免赔额，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率；将赔付改为固定额度，使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付，避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象，从而增加惠民保的公平性等。

数据信息方面，孙洁建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，为惠民保的精准定价提供数据支持。同时，在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景，共享必要的统计数据，从而使数据共享成为现实，有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。

张琳建议建立惠民保信息披露机制，以年度为单位，从费用、赔付、参保等方面向社会公众披露数据，增强公众知情感，提升惠民保的获得感。同时，鼓励通过独立第三方平台归集数据，加强共保模式下，对各个保险公司的用户数据安全保护。

医保局可以出台政策，鼓励医保第三方IT外包商对保险行业豁免惠民保业务需要的医保数据校验、个账查询而产生的接口费用，坚持民生定位，打破数据孤岛，促进医保与商保的互联互通。

此外，张琳还建议为惠民保业务划定费用范围，防止过低或者过高，沦为“经办业务”或者“普而不惠”；医药企业可以以多方共付合适的方式参与惠民保，为商业保险助力新特药的研发、推广创造条件；筹资方面，建议人民银行支持豁免惠民保业务的支付通道费（银联、微信、支付宝等），鼓励保险行业各类主体积极参与民生项目。

结  语

 
惠民保之所以被称之为国民保险，主要就在于其惠民性。而惠民，不仅要体现在价格方面，更需要有更完善的保障。行进三年，惠民保从萌芽期到蓬勃发展期，再到如今的平稳期，是一个从稚嫩到成熟的演进过程。从不完善到完善，都在考验着参与各方的智慧，真正实现可持续的普惠于民。

一周回顾
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