改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识(2021)

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用于改善心肌代谢和能量供应的药物,通过改变底物利用、改善线粒体电子传递链功能、增加能量从线粒体到细胞质运输,有望进一步优化心血管疾病治疗，改善患者症状和预后。《改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识(2021)》的目的是规范改善心肌代谢和能量供应药物在心衰及相关疾病中的使用。一起来了解共识中关于调节脂肪酸和糖代谢药物的应用吧！

调节脂肪酸代谢

1
曲美他嗪

（1）适应证：①冠心病患者改善缺血、减轻症状的辅助治疗；②作为冠心病患者治疗药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂）不能耐受时的替代治疗；③合并冠心病的HFrEF患者。

（2）禁忌证：①帕金森病、帕金森综合征、震颤和不宁腿综合征等运动障碍；②估算的肾小球滤过率（eGFR）<30ml·min^-1·1.73m^-2。

（3）使用方法：平片每次20mg、3次/d，缓释片每次35 mg、2 次/d；eGFR 为30~60 ml·min^-1·1.73m^-2时，平片20mg/次、2次/d，缓释片35mg/次、1次/d。

2
雷诺嗪

（1）适应证：①冠心病患者缓解心绞痛的二线用药；②冠心病患者β受体阻滞剂禁忌、不耐受或不能完全缓解症状时，联用雷诺嗪治疗心绞痛。

（2）禁忌证：①eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2；②肝功能异常。

（3）使用方法：起始剂量每次500mg、2次/d，最大剂量每次1000mg、2次/d。雷诺嗪主要通过细胞色素P4503A4代谢，与细胞色素P4503A4抑制剂（如地尔硫卓、酮康唑、大环内酯类抗生素）联合使用时，血浆浓度增加。雷诺嗪使辛伐他汀的血药浓度增加约两倍，应避免合用。

（4）不良反应：①恶心、全身无力和便秘；②延长QTc间期，与剂量相关，使用期间需注意监测QTc间期。

3
左卡尼汀

（1）适应证：①慢性肾功能衰竭患者长期血液透析继发左卡尼汀缺乏；②原发性卡尼汀缺乏症；③先天性代谢异常导致继发性卡尼汀缺乏症。

（2）禁忌证：对左卡尼汀过敏者。

（3）使用方法：血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常（40~50μmol/L）开始治疗，起始剂量10~20mg/kg，治疗第3或第4周时调整剂量（5mg/kg），每次血透后2~3 min 静脉推注。口服为1~3g/d。

（4）不良反应：①恶心和呕吐；②癫痫发作，有癫痫病史患者可加重癫痫，使用前应测定血浆左卡尼汀浓度；③过敏。

调节糖代谢

1
二甲双胍

（1）适应证：①如无禁忌证和不耐受，是治疗2型糖尿病的首选和全程药物；②超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药；③有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病风险。

（2）禁忌证：①eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2；②组织缺氧疾病（如失代偿心衰、呼吸衰竭等）；③严重感染和外伤；④过敏；⑤急性或慢性代谢性酸中毒；⑥酗酒；⑦维生素B12、叶酸缺乏。

（3）使用方法：起始剂量500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，最大推荐剂量可达2550mg/d，随3餐分次服用。稳定性心衰的2型糖尿病患者，如eGFR>30ml·min^-1·1.73m^-2，可继续使用二甲双胍，但不稳定或失代偿需住院治疗的心衰患者应避免使用。

（4）不良反应：①主要为消化道反应，通常可逐渐耐受或症状消失；②乳酸酸中毒，罕见但严重。

2
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

（1）适应证：①美国纽约心功能分级Ⅱ~Ⅳ级HFrEF伴或不伴2型糖尿病患者，在目前指南推荐药物治疗的基础上，使用SGLT2i以降低心衰住院率和心血管死亡风险；②2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病或动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素患者，推荐使用SGLT2i以降低心血管事件风险。

（2）禁忌证：①I型糖尿病患者，因糖尿病酮症酸中毒的风险增加；②过敏；③妊娠和哺乳期妇女；④肾功能不全，eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2禁用达格列净，eGFR<20ml·min^-1·1.73m^-2禁用恩格列净。

（3）使用方法：清晨口服，1次/d。轻中度肝功能异常无需调整剂量。轻度肾功能不全无需调整剂量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2慎用。

（4）不良反应：

①泌尿生殖道感染：多为轻中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议注意外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。

②酮症酸中毒：少见。如出现可疑症状需立即检测血酮体和动脉血气，如确诊立即停药，按酮症酸中毒治疗；使用该药前建议检测血胰岛素和C肽水平。

③容量不足：与利尿药合用时，注意调整利尿药剂量。④在入量不足或体液丢失较多时暂停，以避免发生急性肾损伤。

⑤会阴坏死性筋膜炎：罕见，表现为生殖器或会阴部位疼痛、红斑或肿胀，并伴发热。

3
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

（1）适应证：①GLP-1RA 可单独使用，也与除二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）以外的其他降糖药物联合治疗血糖控制不达标的患者；②对合并动脉粥样硬化性心血管疾病或极高危心血管疾病风险患者，无论基线糖化血红蛋白或个体化糖化血红蛋白目标值如何，建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA，以降低心血管事件风险。

（2）禁忌证：①甲状腺髓样癌病史或家族史患者；②多发性内分泌腺瘤病2型患者；③eGFR<15ml·min^-1·1.73m^-2；④过敏；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并严重胃肠道疾病（如炎症性肠病、重度胃轻瘫）；⑦有胰腺炎病史或高风险的患者。

（3）不良反应：① 胃肠道反应：常见，GLP-1RA 有延缓胃排空的作用，剂量依赖性，建议小剂量起用，逐渐加量；②急性胰腺炎：如怀疑发生胰腺炎，应立即停药；③低血糖：在含有磺脲类或胰岛素在内的二联或三联降糖治疗方案中，加用GLP-1RA 时，建议减少磺脲类或胰岛素的剂量或停用其中一个降糖药物，以减少低血糖发生风险。

4
二肽基肽酶-4 抑制剂

（1）适应证：2型糖尿病的二线治疗药物。

（2）禁忌证：①对该类药物过敏；②2型糖尿病伴心衰避免使用沙格列汀；③妊娠或哺乳期妇女。

（3）使用方法：清晨口服，1次/d。

（4）不良反应：①胰腺炎；②关节疼痛。

5
葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）

适应证：不推荐常规使用，除非心血管疾病患者需静脉补液治疗。

摘自：中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会.改善心肌代谢药物临床应用中国专家共识(2021) [J] .中华老年医学杂志, 2021, 40(9) : 1081-1092.