再读血培养

2022年3月2日，国家卫生健康委办公厅印发了《2022年国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医函〔2022〕58号）》并随文印发了《2022年国家医疗质量安全改进目标》和《2022年各专业质控工作改进目标》。这也是国家卫健委继2021年首次发布国家医疗质量安全改进目标后的第二次。

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今天再次学习血培养：

1．送检指征：

(1)体温>38℃或<36℃

(2)寒战

(3)外周血WBC计数增多（>10.0×10^9/L，特别有“核左移”时）或减少（<4.0×10^9/L)

(4)呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mmHg

(5)心率>90次/min

(6)皮肤黏膜出血

(7)昏迷

(8)多器官功能障碍

(9)血压降低

(10)炎症反应指标升高，如CRP、PCT、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）等。

2．采样时机：

(1)寒战或发热初起时采集，使用抗菌药物之前采血；

(2)当可疑临床症状出现后，应尽早采血培养；

(3)如果患者已经开始应用抗菌药物治疗，则应该在下一次用药前采血培养。

根据2017年国家卫生和计划生育委员会发布《临床微生物实验室血培养操作规范》（以下简称《操作规范》），对疑为成人血流感染的患者应尽可能在短时间内从不同部位采集2～3套血培养标本，此后2～5 d内不必重复采集。

在24 h内采集2～3套血培养标本，大部分的病原菌都可被检出。如怀疑感染性心内膜炎，宜在经验性用药前30 min内在不同部位采集2～3套血培养。

若24 h血培养阴性宜再加做2套血培养。

多套血培养结果可区别污染菌（尤其是凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属和草绿色链球菌），也可增加培养的阳性率。

3．采集方法：

(1)血培养宜单独采血，若需与其它检测项目同时采血时，应先接种血培养瓶，以避免污染。

采集过程中保持无菌观念，注意采集部位皮肤的消毒，消毒区域直径>3 cm。

常见消毒液有75%乙醇、2%碘酊，自然干燥60 s,1%碘伏需要作用1.5～2 min。

注意检查血培养瓶是否完好无损、是否过期。

(2)选择一个静脉穿刺点，采集需氧、厌氧各1瓶，瓶内使用聚茴香脑磺酸钠（SPS）作为抗凝剂（浓度为0.025%～0.05%），使用树脂作为抗生素吸附剂。

若采血量充足，注射器采集的血液应先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶，碟型针采集的血液反之。

若采血量不足则优先注入需氧瓶。

(3)成人血培养需氧瓶（儿童只需采取需氧瓶）、厌氧瓶各8～10 mL血；采血量每增加1 mL，阳性率增加3%(0.6%～4.7%）。

但采血量也并非越多越好，如使用肉汤培养基时，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素），应保持血液与肉汤的最佳比例1:4～1:10。

儿童中，厌氧瓶只有对特殊高危的患儿使用，母亲产褥期患腹膜炎，慢性口腔炎或鼻窦炎，蜂窝组织炎，有腹腔感染的症状和体症，咬伤，败血性，接受类固醇治疗的粒细胞缺乏患儿。

(4)仅在评估导管相关性血流感染（CRBSI）时采集导管血，即短期外周静脉导管置入、中心静脉导管置入和静脉输液港植入。如怀疑CRBSI或导管有细菌定植，短期外周导管应无菌操作拔除导管，中心静脉导管或静脉输液港如有必要也可拔除。剪切拔除导管尖端5 cm，采用Maki半定量培养，并抽取2套外周血培养。如需保留导管，则至少采集1套静脉外周血培养和1套导管血培养。

4．运送：

血培养瓶应在2 h内送至实验室孵育或上机，如不能及时送检，应将血培养瓶置于室温，不可冷藏或冷冻。

若培养瓶延迟送检而提示已有细菌生长，则应直接进行涂片镜检。

经评估后不合格的血培养瓶应拒收并尽快告知申请医师。

5．结果解读

(1)血流感染：

患者出现相关疾病的临床症状，如心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，且2套培养瓶均为同一种微生物阳性，可判定为血流感染。

(2)可疑血流感染：

特定疾病如移植患者、腹部感染患者等，出现2套培养瓶为多种微生物的阳性结果；

患者出现相关疾病的临床症状，如留置导管后、修复心脏瓣膜、服用免疫抑制剂，且1套培养瓶出现阳性结果：如草绿色链球菌或凝固酶阴性葡萄球菌；

出现沙门菌、李斯特菌属、金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等阳性。

(3)可疑污染：

即使严格遵守无菌操作，仍有3%～5%的血培养瓶中出现痤疮丙酸菌属、梭菌、类白喉棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄菌属等正常皮肤菌群，或不动杆菌属、芽孢杆菌等周围环境常见菌，仅1套培养瓶出现阳性结果。

但若不同部位血培养标本培养出以上同一种菌，或多次分离出同一种菌且药敏结果相同，则应考虑可能为致病菌。可疑血流感染和可疑污染，以及出现临床症状但血培养阴性，均需重复采血，必要时需做病毒病因学或非可培养的微生物检测。

6．考虑CRBSI时，是否拔除导管？

根据《操作规范》，

(1)如有1套及以上血培养阳性且导管尖端培养阳性，且菌种鉴定与药敏谱相同，则为CRBSI；

如2套血培养均为阳性，且菌种鉴定与药敏谱相同，在没有其它明确感染源的情况下，则为CRBSI；

如菌种鉴定但药敏暂未出，但导管血阳性报警时间比外周血阳性报警时间早≥120min，在没有其它明确感染源的情况下，提示为CRBSI;

(2)如仅血培养阳性，且阳性株为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，则可能为CRBSI；

如需进行确认，需进一步采集其它部位外周血培养，若获得阳性且为同一菌种，在没有其它明确感染源的情况下，提示为CRBSI;

(3)如仅导管尖端培养阳性，则提示导管定植；

(4)如血培养和导管尖端培养均为阴性，则不考虑CRBSI。

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