院前急救中昏迷患者的呼吸道管理

在院前急救中，各种原因引起的昏迷患者属于病情危重、需要紧急现场急救处理的患者，而保持呼吸道通畅是所有急救措施中的重要环节。昏迷患者由于咽部肌肉失去正常肌张力，软组织松弛，因此容易因舌后坠而引发上呼吸道阻塞。呼吸道黏膜水肿充血、痰液阻滞、胃内容物误吸及异物吸入等都可以诱发或加重呼吸道阻塞。此外，在转运过程中，体位的改变、车辆的颠簸对于患者也起到了类似振动排痰的作用，使大量痰液涌人大气道(即上气道与气管隆突周围的主支气管)，容易造成窒息，导致患者死亡。

我院急诊科担负着南京市急救中心院前的急救任务，2008年10月一2009年12月，共接诊各类昏迷患者127例，经采用有效的呼吸道管理措施，转运途中死亡率为零，现报告如下。

1临床资料

2008年10月一2009年12月，我院共接诊不同病种的、意识障碍程度各异的患者127例，男71例，女56例，年龄24—85岁。其中脑血管意外51例，颅脑外伤33例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)致肺性脑病16例，糖尿病合并各种并发症12例，其他15例。

所有患者经有效的呼吸道管理措施后均安全转入医院进一步治疗，无一例在院前急救过程中发生因呼吸道梗阻而产生严重的后果。

2急救流程

2.1 快速反应：

接到120急诊调度电话后，急救人员迅速出车，按要求2-3 min开出，根据调度派车单上的病情描述在途中准备好急救器械，整理思路，合理计划现场急救护理措施。

2.2 迅速、准确评估病情：

到达后查看现场，简明扼要地向家属或目击者了解病史，观察患者的昏迷程度，有无休克、外伤出血等情况，尽快得出初步诊断。

3呼吸道管理

3.1合理的体位：

无禁忌证者尽量采取左、右侧卧位，且注意保持患者体位的稳定性，防止由于重力作用使患者体位改变而导致头颈部扭曲，影响通气。

需平卧者，颈部后仰抬起下颌，可以解除部分患者上呼吸道的梗阻。

3.2口咽通气管的应用：

昏迷患者由于咽喉部肌肉松弛，易出现舌根后坠而导致上呼吸道不完全梗阻，舌根后坠导致吸痰时吸痰管难以进入深部，有些昏迷程度较浅的患者由于痛苦甚至咬住吸痰管，这些都给吸痰带来了一定的困难。

口咽通气管通过下压舌体防止舌后坠，支撑舌腭弓和悬雍垂，从而开放气道，并减少了从口到咽喉部的解剖死腔，改善通气。

放置口咽通气管不仅明显改善舌后坠所致的呼吸道梗阻，还有利于有效吸痰，且操作简便、易于掌握，能在数秒内迅速获得有效通气，是保持呼吸道通畅的常用方法。

急救箱内备有大小不等多种型号口咽通气管，使用时根据患者门齿至下颌角的长度选择合适型号，插入前应先清除口腔内分泌物、呕吐物，抬起下颌角，通气管弯头向上向腭部放入口腔(可先用压舌板压住舌协助)，当其内IZl接近咽后壁时(已通过悬雍垂)，再做180°旋转，放置于口腔中央位置并妥善固定。

适用于尚有自主呼吸且无咳嗽反射的昏迷患者，否则会刺激患者呕吐，若患者呕吐量大且频繁时反而会增加误吸的危险。

3.3有效的气管内负压吸引：

利用负压吸引吸痰是解除呼吸道梗阻的常用方法。

选择软硬适中、带有侧孔圆头的吸痰管，可分散吸痰时的负压，减少刺激，损伤小，患者不良反应少。

吸痰前先吸入高浓度氧1-2min，可有效预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

据报道，吸100％纯氧时，肺内和血液中氧储备量分别是3000ml和950ml，而吸入空气时只有850ml和450ml。

故在吸痰前短时间给患者吸入高浓度氧，增加了患者体内的氧储备量，可提高机体对缺氧的耐受性，从而减轻吸痰时的不适反应，提高患者的血氧饱和度，减少吸痰对患者血压、心率的影响。

经鼻吸痰时，吸痰管插入咽喉部后打开负压并上提，至鼻咽部后要快速通过鼻，否则易损伤鼻黏膜。

经口吸痰时，可从患者的缺牙部位插入吸痰管；无缺牙者，可托住下颌经上、下磨牙间隙插入吸痰管；放置口咽通气管者，可从通气管旁的间隙插入吸出咽喉部痰液。

每次吸痰不超过15 s，动作轻柔，避免来回抽插导致损伤。

吸痰结束后，给予高浓度氧2-3min，以恢复患者吸痰过程中的氧供给不足，恢复体内的氧储备量。

3.4建立人工气道：

经过负压吸引后呼吸道仍不通畅，或患者呕吐量大且频繁不适宜使用口咽通气管时，应考虑建立人工气道，以解除呼吸道的梗阻。

建立人工通气可进一步充分、有效地进行气管内吸引。

3.5密切观察病情变化：

根据病情给予不同流量的氧气吸入，予以心电监护。

注意评估患者的意识、血压、心率、血氧饱和度、瞳孔、口唇、皮肤颜色及呼吸频率节律等。

4小结

昏迷是院前急救中常见的急症，窒息是伤后可能立即致命的威胁，加强昏迷患者的呼吸道管理，解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅是急救处理的重要环节。准确、合理、快速的院前急救措施对抢救患者生命、减少伤残率有重要作用。

引用：陈璐.院前急救中昏迷患者的呼吸道管理[J].吉林医学,2011,32(2):394-395.

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