血液透析过程各种报警原因分析及对策

血液透析是目前治疗急慢性肾衰竭最安全、有效的治疗技术。但血液透析专科性强，操作环节复杂，透析机技术含量高，容易出现一些操作问题并可造成严重的后果而存在不确定的风险。透析过程中所有不确定的危险因素，直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的不确定性。在透析过程中，透析机报警是治疗的重要安全保障，报警通过声、光讯号提醒操作人员，通过文字和闪光显示报警内容，若未及时处理将给患者带来严重的影响或损失。例如超滤过多所致低血压，流量不足导致管道滤器堵塞，管道分离导致失血休克等均严重影响患者的治疗安全。另外患者由于对医疗设备陌生，加之仪器报警，会出现高度紧张、恐惧心理，并对工作人员产生不信任而极易引起医疗差错事故及医疗投诉。因此医护熟悉报警原因，快速正确做出判断及处理具有相当重要的作用。

血液透析报警种类分为压力报警、空气报警、电导度报警、漏血报警、肝素泵报警、机器本身故障等。Ribitsch等报道脱针也不容忽视，医护的处理思维和处理方法及熟练程度均影响处理结果、患者心理依从性及满意度等各项护理质量指标。所以找出对策及培训是必要的。

1.静脉压低限报警。

静脉压反映从静脉端除气室到返回患者血管通路间静脉端的压力，静脉压读数为正数。

（1）处理思维。

开始治疗时报警：

①血流量是否已经达到理想范围；

②穿刺针、导管是否在血管内；

③是否连接紧密；

④管路是否与穿刺针连接及连接是否正确；

⑤静脉传感器是否连接、打开或堵塞；

⑥管道是否与滤器连接紧密；

⑦管道是否打折,破裂；

⑧引血后血压情况。

治疗过程中报警：

①血流量不足（检查血管通路）；

②静脉管路是否松动或脱落；

③静脉穿刺针或置管是否脱落；

④动脉管道是否打折或松动脱落；

⑤患者的血压，是否有出血、渗血？

⑥患者血容量是否充足，超滤量是否超标；

⑦患者治疗中病情所需血流量；

⑧静脉传感器是否进血堵塞。

（2）处理方法。

想办法达到所需的血流量：

①调整穿刺针位置或转动针尖的斜面；

②将针尖斜面往血管内送入少许；

③注意观察内瘘流量是否充足，血管是否有塌陷；

④转动导管位置；

⑤若确实不行则建立其他血管通路。

调整静脉压范围，尽快让血泵运转：

①金宝机器点击静脉压力键，在窗口处调整low键，使静脉压在规定范围之内；

②贝朗机器按消音复位键或键盘进去limit键分开；

③费森机器按RESET键机器可以自动调整；

④尼普洛机器按压峰鸣报警复位键。

处理后负压仍不能消失：

①尤其是静脉置管的患者，可以在小枕头处连接输液管，放少许0.9%氯化钠使小枕头充盈后再启动血泵；

②情况危急时手动夹住静脉测压夹并与机器分离，待静脉压为正压时启动血泵。

超滤过多使有效循环血量减少导致动静脉内瘘血流缓慢而引起血流量不足：

①出现此情况应立即降低血流量，并暂停超滤，同时密切监测血压的变化；

②立即触摸内瘘震颤或听诊內瘘杂音，必要时回输0.9%氯化钠100~200 ml或高渗液体。动脉血管出现痉挛时可用热水袋热敷穿刺部位上方，减慢血流速度，痉挛好转后再提高血流速度。

透析过程管路问题处理：

在透析过程中动静脉管道扭曲、受压，有大部分患者可能在翻身、坐起、进食等过程中出现管道受压情况：

①应先仔细检查管道情况，不能盲目地调整针尖的位置，以免造成患者的痛苦；

②护士在操作及固定透析器时防止动静脉脉管路扭曲、受压，妥善固定；

③做好患者透析期间的固定（穿刺针、管道、穿刺肢体）。

2.静脉压高限报警。

（1）处理思维。

开始治疗时出现静脉压高限报警需检查：

①静脉管路及穿刺针夹子是否打开；

②静脉血管是否肿胀；

③静脉局部是否有硬结、血栓；

④穿刺针是否贴住血管壁；

⑤穿刺针型号是否与血流匹配；

⑥静脉管道是否打折；

⑦静脉压传感器是否与机器连接；

⑧静脉压传感器是否通畅。

治疗过程中报警首先考虑患者此次治疗情况：

①静脉血管是否肿胀；

②静脉管道是否打折；

③患者的抗凝方式及抗凝剂量；

④血流量是否足够；

⑤无抗凝剂者是否定时冲管；

⑥患者是否为高凝状态；

⑦透析器及静脉壶的颜色；

⑧静脉压实际多高；

⑨还能补救吗？

（2）处理方法。

按消音键，检查报警的内容及患者的情况，找出问题的关键，快速正确处理：

①开放夹子并连接紧密；

②穿刺部位局部肿胀、疼痛则立即停止血泵开关，更换内瘘针，另选血管进行穿刺，并局部冰敷；

③局部硬结，如无肿胀则适当调整静脉针头位置，在无效的情况下降低血流量，同时观察静脉压变化，必要时另选血管进行穿刺；

④纠正患者的睡姿，防止静脉受压引起静脉压高；

⑤静脉针尖贴住血管壁或脱出血管外，调整穿刺针位置。调整静脉针头位置后效果欠佳，夹闭静脉针头，拔出针头，重新更换血管或位置，穿刺成功后继续进行治疗；

⑥穿刺针型号小的，尽量调低血流量，如果不行必要时则更换穿刺针（原则上尽量完成本次透析）；

⑦管道固定应留有合适长度，止血钳固定时防止夹住管路，打折的管路理顺；

⑧防止患者侧卧位，静脉受压检查动静脉端是否接反。

3.空气报警。

空气监测装置可以防止气泡随静脉管路的血液回流进入患者体内。

（1）出现空气报警针对原因。

①检查动脉穿刺针与血液管路，旋紧连接部位，必要时更换管道；

②排除血流量不足的因素，科学调整穿刺针或导管位置，或从低流量开始调节，逐渐调至正常；

③调整静脉除气室液面2/3满，重新安装静脉壶；

④可用75%乙醇或清水棉球擦拭静脉壶及感应部分；

⑤盖紧空气探测器，使静脉壶与探头紧贴；

⑥输液、输血时应密切观察，及时更换，肝素注射器与输入口连接要紧密；

⑦重新安装静脉壶,改变探测部位，使静脉壶与空气探测器探头贴妥，亦可用湿棉球填满管壁与探头之间的空隙；

⑧冲洗管路，观察静脉壶堵塞情况，病情允许与医生协调是否可以加大抗凝剂量，必要时更换；

⑨按压Air dereter键启动。

（2）治疗过程空气报警紧急处理。

①小量的气泡：可用无菌注射器连接至静脉壶补液口，手动打开透析机静脉夹，回吸注射器维持静脉壶液面后，将透析器静脉端向上，血流量降至100 ml/min，开启血泵,继续用注射器吸出从透析器驱入静脉壶的空气，确认无气体，恢复透析。

②一旦透析系统出现严重真空现象，尤其是静脉壶里血液也流空时，切勿尝试在透析疗程继续运作的情况下抽出气泡，切记不能在这个情况下把血液回输给患者。此时立即关泵，全部针管及血液管道夹子关上，针管与管道分离，0.9%氯化钠冲净针管内的血液，以免血液凝固，套回针管端小盖把管路系统形成一个密封循环（用白色连接器接合动脉与静脉管道，或同静脉肿胀时的处理）将透析器静脉端向上，以便更有效地将气泡排除，然后打开盐水线，开动血泵至100~150 ml/min的速度，同时用空针抽出动静脉壶内的空气，待系统循环至完全没有气泡为止,再接上动静脉端进行透析。

4.跨膜压。

不同机型间在同样的情况下跨膜压可能不同，一般最大报警限值不超过450 mmHg，跨膜压>500 mmHg时会导致破膜。凡是会影响动静脉压力的因素都会影响跨膜压，因为跨膜压=（透析器血液入口侧+出口侧压力）/2减去（透析器透析液入口+出口压力）。报警时：

（1）排除影响管路压力一切因素（同动静脉压力）；

（2）透析液气体较多，机器跨膜压报警的同时电导度也报警，检查浓缩液是否吸空，及时更换添加浓缩液；

（3）透析器凝血，特别当机器显示静脉压正常而跨膜压升高时提示透析器凝血，应更换透析器后继续透析，超滤率过高时要减慢超滤，延长透析时间或增加透析次数，避免一次大量脱水导致超滤量过高引起跨膜压升高。

5.肝素泵。

引血治疗完后注意检查核对，按操作流程开泵，计算好充足的总剂量，定时检修。同时注意肝素泵只有在肝素夹子未打开才会报警，不同的机器在透析开始的不同时间报警，贝朗、金宝、费森机器分别在治疗80、30、20 min后才发出警报，注射器与肝素管连接不紧密机器不发出警报（漏血），肝素速率没调整机器不发出警报。

6.电导度报警。

当电导度高于或低于3%~5%时，透析机会进入自动保护状态并报警提示，患者进入无效透析状态。

报警时：

（1）电导度报警时检查A、B浓缩液桶的标号，保证反渗水正常供给，检查透析液供给是否正常，有无吸空、是否摇匀；

（2）提起透析液吸液管，观察透析液吸入量是否正常；

（3）不能正常吸入时检查透析液管有无扭曲打结，滤网有无堵塞，接头是否漏气；

（4）透析结束后要对机器进行消毒、脱钙，防止机器内管道堵塞。

7.漏血报警。

机器漏血报警是采用光电传感器测量透析液中有无血液有形成分存在。在规定的最大透析液流量下，每分钟漏血量大于0.5 ml时，漏血报警器发出生光报警，同时关闭血泵，并阻止透析液进入透析器。首先应判断是否破膜，观察透析器膜外出口处有无浑浊、血液，必要时从透析液出口取样测定如有絮状血丝流出或液体呈淡红色，如果是立即将透析机回到准备状态，透析液改为旁路，如果否，寻找假漏血原因通过复位解决。注意透析区未灌满透析液，机器开始治疗时会出现假漏血报警。

8.机器本身故障报警。

检查是否有漏水部位，管路是否松动、是否安全接牢，血泵是否关紧，旁路是否放好。机器的除气系统不能将管路中的空气完全除尽，可增加透析时间，减少超滤率。如果仍不能解决，应请专业人员进行维修。患者安排另一台机器治疗。注意当机器出现报警时，护理人员必须识别判断报警信息的原因，及时采取正确、有效的护理措施，解除报警，保证患者顺利、安全地继续治疗，否则将会给患者带来严重的影响或损失，所以要提高专业技能，增强应急能力，保证护理安全。

总之，血透护理工作是由许多环节组成，而且操作基本由护士完成，因此风险始终贯穿在各个环节和过程中。所以严格按照血液净化标准技术规程[13]培训必不可少，认真做好透析前的准备工作，执行操作时切记要专心和细心，提高护理人员的穿刺技术，具备高度的责任心和娴熟的操作技能，透析过程中加强巡视，及时发现异常，解除故障，通过各个环节的质量控制，尽量减少报警事件的发生，提高患者的满意度。

由于血液透析护士专业性强，应急处理多，护士不仅单纯处理患者本身的问题，透析过程中机器的各种报警的发现、处理是否及时也成为透析过程是否顺利的关键，护士的处理思维非常重要，以往的培训没有培训护士思维方法，护士找出问题所在还是需要一定的时间。现在的培训思维方法相当于给护士首优、中优、次优，可以快速找出问题所在。但本研究中除了技术本身外，有些报警是可以避免的，例如，金宝机器启动前的空气报警可以在静脉壶卡进去后直接确认，虽然治疗前机器报警，但没连接患者前患者的紧张、恐惧心理较弱，对治疗的影响较小。另外，文中的电导度报警，肝素泵报警，如果护士重视了是完全可以避免的，跨膜压、空气报警、静脉压也是可以大大减少的。所以注重专业特点、不断分析原因和培训也是必需的。

参考来源: 唐春苑, 王饶萍, 卢伟, 等.  血液透析过程各种报警原因分析及对策 [J] . 中国实用护理杂志,2017,33 (27): 2100-2106.

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