BMC Med 荟萃分析︱刘晨团队合作评估早期节律控制对新诊断房颤患者临床结局的影响

撰文︱辜振邦，朱文根

责编︱王思珍，方以一

编辑︱杨彬薇

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，发病率和患病率正在迅速上升。AF与脑卒中、心力衰竭等不良事件的发生风险增加密切相关，导致致残率和死亡率显著增加。节律控制和心率控制是AF的两种基本治疗策略，然而两者孰优孰劣一直存在争议。因此，目前的AF临床实践和管理指南依然推荐,AF导管消融主要用于药物控制不佳的症状性AF患者（I类推荐），以改善患者的症状和生活质量[1]。2020年发布了一项重磅RCT研究——EAST-AFNET4试验（Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial）。该研究一共历时5年，纳入2789名AF患者，其中1395例接受早期节律控制治疗（AF诊断≤1年的患者接受抗心律失常药和/或导管消融等节律控制治疗）和1394例患者接受常规治疗。EAST-AFNET4试验研究结果令人鼓舞，结果发现早期节律控制组的主要终点事件的发生率显著低于常规治疗组，可以带来临床获益[2]。随后，越来越多的RCT事后分析和观察性研究得到了类似结果，支持AF患者的早期节律控制的有效性[3,4]，而AFFIRM试验事后分析在新近诊断的AF患者中未发现早期节律控制相对于心率控制具有更好的临床效益[5]。与此同时，对于AF患者到底是否需要尽早进行积极节律控制，目前AF管理指南尚未提及，有待进一步证据支持。

为系统性评估AF管理中的这一新兴话题，2022年10月13日，中山大学附属第一医院刘晨教授团队合作在BMC Medicine上发表了题为“Effectiveness of early rhythm control in improving clinical outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis”的研究。该研究对AF管理中的新兴话题进行了一项系统评价和荟萃分析，结果发现在新近诊断为AF的患者（≤1年）中，早期节律控制治疗与临床不良终点事件的发生风险显著降低相关，进一步强调了AF患者早期节律控制治疗的重要性。该研究第一作者为中山大学附属第一医院朱文根副研究员和吴泽璇主治医师，通讯作者为刘晨教授和英国利物浦大学Lip Gregory YH教授。此外，董吁钢教授对本研究的完成予以指导与帮助。

本研究主要参考EAST-AFNET4试验设定临床终点事件，其中主要终点事件为死亡、卒中和因心衰加重或急性冠脉综合征住院的复合终点，次要终点事件包括卒中或全身性栓塞、缺血性卒中、全因死亡、心血管死亡、心衰住院和急性冠脉综合征。研究人员系统性检索了PubMed和Embase数据库，并纳入2022年8月前已公开发表且涉及AF患者早期节律控制的相关研究。研究人员最终一共纳入了8项研究（表1），涉及447202名AF患者，其中23.5%的患者接受了早期节律控制治疗。

表1 纳入研究的基线特征

（表源：Zhu et al., BMC Medicine 2022）

如图1所示，基于随机效应模型（Random-effects，RE）的合并结果显示，与常规治疗相比，早期节律控制与主要终点事件的显著降低相关(HR = 0.88, 95% CI: 0.86–0.89; I2 =0 %)；其次，早期节律控制也显著降低大部分次要临床结局(包括卒中或全系统栓塞[HR = 0.78, 95% CI: 0.71-0.85]、缺血性卒中[HR = 0.81, 95% CI: 0.69-0.94]、心血管死亡[HR = 0.83, 95% CI: 0.70-0.99]、心衰住院[HR = 0.90, 95% CI: 0.88 - 0.92]和ACS [HR = 0.86, 95% CI: 0.76-0.98])的发生风险。此外，采用质量效应模型（Quality effects , QE）和倒方差异质性模型（Inverse variance heterogeneity，IVhet）重新进行分析也基本得到了一致的结论（图1）。以上研究结果表明，在新近诊断为AF的患者（1年内）中，早期开始节律控制治疗与改善临床结局有关。

图1 研究结果汇总图

（图源：Zhu et al., BMC Medicine 2022）

文章结论与讨论，启发与展望综上所述，该荟萃分析研究首次对现有证据进行总结，纳入8项相关研究共计447202名心房颤动（AF）患者，主要评估早期节律控制对1年内新诊断的AF患者临床结局的影响；研究结果显示，与常规治疗相比，早期节律控制可显著降低主要结局指标和次要结局指标的发生风险。值得注意的是，纳入5项观察性研究单独分析也得到了一致的结果，该证据进一步支持早期节律控制在AF临床实践与管理中的重要性。

尽管如此，该荟萃分析研究也存在一些缺陷与不足，需要将来研究进一步去挖掘和证实。首先，由于现有文献证据有限，该研究没有评估早期节律控制对AF患者的生活质量等指标的影响。其次，该研究并未根据重要的临床因素（如年龄、性别、AF类型或症状、合并症等）进行亚组分析，有待进一步探索。最后，该研究早期节律控制组包含抗心律失常药和导管消融，其中抗心律失常药种类繁多（如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔），不同节律控制措施之间缺少相互比较。总之，尽管目前AF管理指南尚未提及早期节律控制治疗，但在真实世界的临床实践中，节律控制策略在AF早期阶段的应用将逐步受到重视。

原文链接：https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-022-02545-4

通讯作者：刘晨（左）；第一作者兼通讯作者：朱文根（中）；第一作者：吴泽璇（右）

（照片提供自：刘晨/朱文根/吴泽璇团队）

作者简介（上下滑动阅读） 

刘晨（通讯作者），中山大学附属第一医院主任医师，博士生导师，内科/内科教研室副主任、CCU副主任、卫健委辅助循环重点实验室副主任，广东省杰出青年医学人才，广州市“珠江科技新星”。担任中国医师协会心力衰竭专业委员会青年工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会青年委员（第十届），中华医学会代谢性心血管疾病学组委员，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医师协会心力衰竭专委会常委，广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，《Frontiers in Cardiovascular Medicine》杂志副主编。长期致力于心力衰竭的风险评估体系研究，在Hypertension, Theranostics, Stroke, BMC medicine, Mayo clinic proceedings，Thromb Haemost，Heart，Atherosclerosis和JAHA等杂志以通讯作者或第一作者发表SCI论著50余篇，2016年获广东省科学技术奖二等奖。

朱文根（第一作者兼通讯作者），中山大学附一-副研究员，研究方向为心力衰竭和心房颤动。2020年入选博士后创新人才支持计划。作为第一作者或通讯作者（含共同）在Circulation、Stroke、BMC medicine、Cardiovasc Diabetol、JAHA等杂志上发表40余篇SCI论文，论文总被引用1000余次，其中7篇论文被《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》、《2021亚太心律学会共识指南：房颤患者的卒中预防》、《2018 CHEST房颤抗栓治疗指南及专家组报告》等AF相关指南与共识引用，1篇为ESI高被引用论文。《Heliyon》期刊Advisory Board成员。2020年至今为香港Research Grants Council基金评审专家。

吴泽璇（第一作者），中山大学附属第一医院心内科主治医师，硕士生导师，博士毕业于北京大学医学部，专业方向为心肌病及心律失常。主持国自然青年基金、广州市科技计划项目及卫生厅基金项目，发表SCI论文10余篇。获第九届中山大学青年教师授课比赛医科组特等奖、广东省第六届高校青年教师教学大赛医科组二等奖、中山大学附属第一医院“本科教学新秀”称号

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参考文献（上下滑动阅读）

[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fbrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): the Task Force for the diagnosis and management of atrial fbrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498

[2] Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305–16.

[3] Blomstrom-Lundqvist C, Marrouche N, Connolly S, Corp Dit Genti V, Wieloch M, Koren A, et al. Efficacy and safety of dronedarone by atrial fibrillation history duration: Insights from the ATHENA study. Clin Cardiol. 2020;43(12):1469–77.

[4] Kim D, Yang PS, You SC, Sung JH, Jang E, Yu HT,et al. Treatment timing and the effects of rhythm control strategy in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2021;373: n991.

[5] Yang E, Tang O, Metkus T, Berger RD, Spragg DD, Calkins HG, et al. The role of timing in treatment of atrial fibrillation: an AFFIRM substudy. Heart rhythm. 2021;18(5):674–81.

本文完