病例分析：广泛性焦虑障碍合并失眠、抑郁及怀孕人群该怎么治疗？

案例

一位25岁的年轻女子Mandy，她抱怨自己一直感到紧张，从担心自己的健康到担心自己的工作前景，再到全球变暖问题。她很难入睡，最近也很难享受生活。遇到这种情况该怎么办？

Mandy的症状看起来像是广泛性焦虑障碍，经过全面评估，怀疑她可能也有抑郁症。我们这里探讨影响数百万人的最常见的焦虑症，即广泛性焦虑障碍（GAD）。

哈佛医学院的精神病学副教授David Osser医生利用精神药理学算法项目管理这种疾病及其合并症。

判断为GAD

现在，目前的标准确实符合GAD的标准，这种疾病会让人产生担忧的感觉，担忧集中在许多领域，这种担忧很难控制，并导致工作和/或社会功能受到严重损害。但是，如果担忧仅限于与其他精神障碍相关的典型担忧，例如社交焦虑障碍患者，他们担心周围人对他的负面评价，如果这种担忧仅限于其他障碍的特定类型的担忧，那么就不会诊断为GAD。GAD患者担心各种各样的问题，有大有小，这些担忧听起来完全不符合事实，比如杞人忧天。所以基本上来说，这是一种几乎对所有事情都忧心忡忡的障碍，甚至到了损害的程度。

假设Mandy符合GAD的DSM-5标准，下一步是什么？

你可能已经注意到Mandy睡眠困难，没有那么享受生活。接下来，我们应该调查一种可能的睡眠和情绪障碍。我们怀疑Mandy患有合并症。事实上，发现GAD的合并症是很常见的。超过50%的GAD患者患有抑郁症，高达60%的GAD患者患有另一种焦虑症。这些合并症确实会影响治疗GAD的方式。我们重点关注GAD的药物治疗方面。这并不意味着心理社会干预不重要。相反，您可以选择使用心理治疗作为第一和最重要的治疗路线，也可以将其与药物相结合。从精神药物的角度来看，FDA已经批准了一些治疗GAD的药物。

FDA批准了两种SSRIs药物治疗GAD，分别是艾司西酞普兰和帕罗西汀；两种5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），分别是文拉法辛和度洛西汀；一种苯二氮卓类药物，阿普唑仑；还有一种氮唑吡酮，实际上是市场上唯一的一种，丁螺环酮是FDA批准的治疗广泛性焦虑症的最终产品。我们有6种FDA批准的制剂和无数对GAD有效的超说明书药物。

应该怎么选择GAD药物？

这在很大程度上取决于它是独立的GAD还是有其他并发症。

首先从失眠开始。失眠有多种原因，你不能只是假设它是GAD的一部分。我们的一些治疗方法实际上加重了失眠。例如，SSRI和SNRI通常对失眠无效，而且可能使其恶化。服用这些药品的患者中，大约10%至20%的患者可能会出现失眠恶化或新发失眠作为副作用。在GAD的选择中，也确实有更多的镇静剂，其中包括羟嗪和普瑞巴林等药物。但需要指出的是，普瑞巴林在美国没有被批准用于GAD，羟嗪也不被批准。但是，当有明显的失眠症时，这些可能比SSRI或SNRI更受欢迎。

所以在GAD和明显失眠患者中可以考虑羟嗪和普瑞巴林。但由于普瑞巴林有滥用的可能，因此，治疗SSRI导致的失眠的另一个问题或选择可能是添加曲唑酮，另一种是添加苯二氮卓类药物。但苯二氮卓类药物的一个不令人愉快的点在于，停药后会出现反弹效应。因此，添加曲唑酮是个好主意。

回到Mandy的病例，在评估她后，你发现她患有合并重度抑郁症。那是否可以给她SSRI，可以同时治疗焦虑和抑郁呢？理论上虽然可行，但不幸的是，有证据表明，当你患有重度抑郁症并伴有共病焦虑症时，抗抑郁药的效果比没有合并焦虑时要差得多。

我们没有很好的研究来证明，如何同时治疗重度抑郁症和GAD。但我们推测，苯二氮卓类药物在这里作为抗抑郁药的增强作用。另一种选择是在羟嗪和普瑞巴林等更具镇静的焦虑剂中进行选择。然而，对于焦虑的部分，它们不是抗抑郁药。你仍然需要使用抗抑郁药。

简而言之，我们会使用抗抑郁药，同时可以将苯二氮卓类药物或羟嗪和普瑞巴林等焦虑剂作为增强剂。

但此时，你发现Mandy患有与GAD相抗的双相抑郁症。此时应该服用抗抑郁药还是找到别的药物代替？

Osser医生认为，不要对双相抑郁症患者或双相混合状态的患者使用抗抑郁药治疗GAD，即使他们没有快速循环或混合。有证据表明，如果添加抗抑郁药，会产生更大的情绪不稳定。不建议用抗抑郁药治疗双相抑郁症。

双相抑郁症的四种最有效、最有证据的治疗方法是锂、喹硫平、拉莫三嗪和鲁拉西酮，不一定按这个顺序排列。对于与这种双相抑郁症并存的GAD，我们会考虑推荐羟嗪、普瑞巴林和苯二氮卓类药物。

为什么不选择喹硫平，毕竟喹硫平是治疗双相抑郁症的有效治疗方法之一。它作为广泛性焦虑症的单一疗法还有积极影响。如果患者两者都有呢？Keming Gao在2014年的一项研究发现，喹硫平对抑郁症或GAD没有疗效。因此，对于那些有这种问题的人来说，这似乎不是你的首选。

该算法建议在GAD和双相抑郁症患者中开羟嗪、普瑞巴林或苯二氮卓类药物。喹硫平现在值得怀疑，特别是在2014年的研究结果之后。

在这个病例中，涵盖了与GAD合并的失眠、单相和双相抑郁症，以及如何根据它们量身定制治疗方法。

此外，Mandy是一个可能怀孕的年轻女性。在给她开处方时，我们要注意什么？

如果是打算怀孕的女性，苯二氮卓类药物不再作为首选药物，因为这类药物有腭裂的风险。它们都是怀孕的D类药物。唯一的例外是氯硝西泮。SNRI和SSRI都是C类，帕罗西汀是D类。帕罗西汀需要注意心房间隔缺陷。

因此，总的来说，除氯硝西泮外，我们应该避免在怀孕期间服用苯二氮卓类药物。避免帕洛西汀，因为有心房隔缺损的风险。SSRI可能有出血风险。

因此，对于合并症和特殊人群来说就是这样。

FDA批准的艾司西酞普兰和帕罗西汀是否一定有用？

并不一定。

但与其他SSRI相比，帕洛西汀确实是一个值得商榷的首选。它具有所有SSRI中最大的副作用——具有H1抗组胺作用。这可能是它比任何其他SSRI都容易增加体重、导致更多的便秘和更多的白天镇静、和疲劳的原因。帕罗西汀和其他SSRI类药物的失眠发生率一样，为10% - 20%。它具有最多的性副作用。它具有最多的细胞色素P450药物相互作用，如果偶尔漏服，可能会导致停药症状，因为它的半衰期非常短。因此，在FDA批准的两种选择中，我们对帕罗西汀的评价并不高。

艾司西酞普兰的副作用较少，它似乎是一个合理的一线GAD选择。不过，它的体重增加多少是个问题。一些长期研究表明，体重增加可能接近帕洛西汀。因此服用它时，也需要警惕。

该算法接着说，舍曲林作为GAD中一线SSRI是一个非常好的选择，尽管它没有得到FDA的批准。它的副作用和疗效都较轻。

总结

首先是根据DSM-5正确诊断广泛性焦虑障碍，这是一种慢性、过度、广泛担忧的疾病。

其次，确定GAD的合并症和特殊人群，以便量身定制治疗。

对于失眠患者，请考虑使用羟嗪或普瑞巴林。添加曲唑酮也可能有帮助。由于反弹失眠，避免使用苯二氮卓类药物。

对于单相抑郁症患者，请使用抗抑郁药，并考虑使用苯二氮卓类药物增强剂。

对于双相抑郁症患者，不要使用抗抑郁药！相反，您可以使用羟嗪、普瑞巴林或苯二氮卓类药物。

一线治疗是SSRI。艾司西酞普兰和帕罗西汀获得FDA批准。舍曲林也被推荐为可能的一线剂。

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1. http://psychopharm.mobi/algo_live/

2. Bajor, L. A., Ticlea, A. N., & Osser, D. N. (2011). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: an update on posttraumatic stress disorder. Harvard review of psychiatry , 19 (5), 240-258.

3. https://psychopharmacologyinstitute.com/publication/gad-psychopharmacology-algorithm-2063

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