广泛性焦虑障碍的病例分析

病例介绍

Mandy, 25岁年轻女子，在咨询家庭医生时，她抱怨自己一直感到紧张，从担心健康状况到担心工作前景，甚至担心全球变暖问题。她睡不好觉，最近也不怎么享受生活。该怎么办？

Mandy的症状看起来像是全身性焦虑症，经过全面评估后，怀疑她也可能患有抑郁症。因此，哈佛医学院精神病学副教授David Osser博士在此讲解了影响数百万人的最常见焦虑症，即广泛性焦虑症或GAD。

Osser博士称，GAD确实是一种令人担忧的疾病。令人担忧的焦点集中在许多领域。这种担忧难以控制，并导致工作和/或社会功能严重受损。但是，如果担忧仅限于与其他精神障碍相关的典型担忧，例如，患有社交焦虑症的人，他们担心周围的人对他的负面评价，如果这种担忧仅限于其他疾病特有的特定类型的担忧，那么您就不会被诊断为GAD。GAD患者担心各种各样的问题，或大或小，而且远远超出了这些担忧的合理程度。

因此，GAD基本上是一种担心几乎任何事情的障碍，以至于到了损害的程度。那么，假设Mandy符合GAD的DSM-5标准，下一步是什么？

你可能已经注意到她睡眠困难，也没有那么享受生活。接下来，我们应该调查一种可能的睡眠和情绪障碍。我们怀疑Mandy患有合并症。事实上，发现GAD的合并症是很常见的。超过50%的患者患有抑郁症，高达60%的患者患有另一种焦虑症。这些合并症真的会影响我们治疗GAD的方式。我们专注于GAD的药物治疗，这并不意味着心理社会干预不重要。相反，您可以选择将心理治疗作为首要的治疗路线，也可以将其与药物相结合。从精神药物的角度来看，FDA已经批准了一些GAD药物。

目前有两个FDA批准的SSRIs（艾司西酞普兰和帕罗西汀）；两个SNRIs（文拉法辛和杜洛西汀）；一个苯二氮卓类药物（阿普唑仑）；一种氮杂螺酮，也是唯一上市的，丁环螺酮是FDA批准的治疗GAD的最终产品。

我们有6种FDA批准的药物和无数对GAD有效的标签外药物......但该选择什么？这在很大程度上取决于它是独立的GAD还是与其他疾病共病。

与失眠共病

博士Osser：失眠有多种原因。你不能只是假设它是GAD的一部分。我们的一些治疗方法实际上加重了失眠。例如，SSRI和SNRI通常对失眠无效，可能会使失眠变得更糟。

服用这些药物的患者中，约有10%至20%的人可能会出现失眠恶化或新发作的副作用。对于广泛性焦虑症，我们确实有更多的镇静剂可供选择。其中包括羟嗪和普瑞巴林等药物。普瑞巴林在美国没有被批准用于广泛性焦虑症，羟嗪也没有。但当有明显失眠时，这些可能比SSRIs或SNRIs更受欢迎。但普瑞巴林有滥用的可能，也许我们可以用更安全的附加药物?

处理SSRI导致失眠的另一个选择可能是添加曲唑酮。你可以添加苯二氮卓类药物治疗失眠。使用苯二氮卓类药物的问题在于，患者不得不永远服用苯二氮卓类药物，因为大多数情况下，苯二氮卓类药物在停药后会引起反弹效应。

与抑郁症共病

回到Mandy的案例中，她患有合并的重度抑郁症。我们是否可以一举两得，给她一个SSRI，可以消除焦虑和抑郁？

博士Osser：就一个问题而言，你也许可以用一种药物解决两个问题。但证据表明，当你有严重抑郁症和共病焦虑时抗抑郁药的效果要比没有共病焦虑时差得多。那么在患有抑郁症的GAD中，什么药物效果好？

博士Osser：目前没有很好的研究来告知如何治疗重度抑郁症和GAD。但我们推测，苯并类药物可能有用，它是抗抑郁药的增强剂。另一种选择是选择更镇静的抗焦虑药物，如羟嗪和普瑞巴林。但对于焦虑的部分，它们不是抗抑郁药。你仍然需要服用抗抑郁药。

简而言之，我们会使用抗抑郁药，你可能想用苯并类药物来增强，或者选择羟嗪和普瑞巴林等焦虑剂。

与双相抑郁症共病

假如Mandy患有GAD合并双相抑郁症，你还开抗抑郁药还是别的药物？

博士Osser：我们认为，不要在双相抑郁症患者或双相混合状态下使用抗抑郁药治疗GAD，即使他们没有在快速循环或混合状态。有证据表明，如果你添加抗抑郁药，会产生更大的情绪不稳定。我强调这一点是因为很多医生在使用抗抑郁药治疗双相抑郁症。我敦促你不要这样做。

治疗双相抑郁症最有效、最专业的治疗方法是锂、喹硫平、拉莫三嗪和鲁拉西酮，不一定按这个顺序排列。对于与这种双相抑郁症并发的GAD，我们推荐羟嗪、普瑞巴林和苯二氮卓类药物。为什么不使用喹硫平？喹硫平是一种治疗双相抑郁症的有效治疗方法之一。它也作为单一疗法对广泛性焦虑症有积极结果。如果病人两者都有呢?一项研究发现，它对抑郁症或广泛性焦虑症没有疗效。所以喹硫平似乎不是你的首选。

因此，建议在GAD和双相抑郁症患者中开羟嗪、普瑞巴林或苯二氮卓类药物。喹硫平不是首选药物。

GAD与孕妇

假如Mandy是一个可能怀孕的年轻女性。给她开处方时，我们要注意什么？

博士Osser：由于腭裂的风险，需要减少苯二氮卓类药物，它们是怀孕的D类药物。唯一的例外是氯硝西泮。SNRI和SSRI都是C类，但帕罗西汀是D类。心房隔缺损是帕罗西汀所需要关心的问题。

因此，总体而言，除了氯硝西泮外，我们应该避免在怀孕期间使用苯二氮卓类药物。避免帕罗西汀，因为有心房隔缺损的风险。SSRI在出血风险方面也有些棘手。

治疗GAD的一线药物；SSRIs中，FDA批准的两种SSRI是艾司西酞普兰和帕罗西汀。如果FDA批准了它们，它们一定很棒，对吗？其实并不是。

博士Osser：但与其他SSRI相比，帕罗西汀确实是一个值得怀疑的首选。它具有任何SSRI中最多的副作用。它具有H1抗组胺药作用。这可能是它比任何其他SSRI都更容易导致体重增加，更容易便秘，白天更容易镇静，疲劳。出乎意料的是，尽管它会让人疲劳，但它偶尔会激活。帕罗西汀和其他SSRI类药物一样，有10%到20%的人会失眠。根据不止一篇评论文章，它有最多的性副作用。它有最多的细胞色素P450药物相互作用。如果你错过了一次剂量，就会导致停药症状，因为它的半衰期很短。所以在FDA批准的两个药物中，我们对帕罗西汀评价并不高。

艾司西酞普兰的副作用较温和。这似乎是一个合理的一线GAD选择。不过，体重增加是一个问题。一些长期研究表明，体重的增加可能接近帕罗西汀。我们需要使用时对其监控，尽管人们通常认为它不像帕罗西汀那么糟糕。

此外，舍曲林作为GAD的一线SSRI是一个非常好的选择，尽管它没有得到FDA的批准。它有较温和的副作用和疗效。

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要点

第一步：根据DSM-5正确诊断广泛性焦虑症。这是一种慢性、过度、普遍令人担忧的疾病。

第二步：识别GAD的合并症和特殊人群，以便量身定制治疗。

对于失眠患者，请考虑使用羟嗪或普瑞巴林。添加曲唑酮也可能有帮助。由于失眠反弹，避免使用苯二氮卓类药物。

对于单相抑郁症患者，请使用抗抑郁药，并考虑增加苯二氮卓类药物。

对于双相抑郁症患者，不要使用抗抑郁药！相反，您可以使用羟嗪、普瑞巴林或苯二氮卓类药物。

一线治疗是SSRIs。艾司西酞普兰和帕罗西汀由FDA批准。舍曲林也被推荐为可能的一线制剂。

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1.http://psychopharm.mobi/algo_live/

2.Bajor, L. A., Ticlea, A. N., & Osser, D. N. (2011). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: an update on posttraumatic stress disorder. Harvard review of psychiatry , 19 (5), 240-258.

3.https://psychopharmacologyinstitute.com/publication/gad-psychopharmacology-algorithm-2063

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