「那只是食物，不是爱」：关于进食障碍的一切
最近《柳叶刀》子刊发表社论称，COVID-19 大流行期间，年轻人因进食障碍入院的人数暴涨 84%[13]。
具体原因暂不明确。社交孤立、教育中断、社会和学术不确定性加剧、封锁期间的家庭紧张关系等，都可能是致病因素 👇
▷ 新冠大流行后，一年内开始接受饮食失调治疗的儿童和年轻人数量大幅增加。2020-21年，在 24300 名进食障碍患者入院（高于 2015-16 年的 13200 人）中，近一半的患者年龄在 25 岁以下，绝大多数受影响的是年轻女性，但年轻男性也增加了一倍多。图源：Office of the Children's Commissioner
进食障碍的后果被严重低估。它是精神科最致命的疾病，在失控的进食行为背后，也往往潜藏了更多情绪问题。
今天，我们推送一篇关于「进食障碍」的万字科普。内容包括：
▨ 为什么说进食障碍远不止「吃饭」的问题？
▨ 进食障碍的复杂成因
▨ 进食障碍，应该如何治疗？
▨ 如何识别早期危险信号
▨ 我们推荐的一些图书和电影资料
这个系列下的所有文章都很长，但内容全面、实用，旨在为个人和家庭提供对某种疾病或困难状态的框架性认知。
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*请注意，诊断需要由专业精神科医生完成，请勿对照文章内容自行诊断
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🌲 概述
Overview
进食障碍（Eating Disorder）是以饮食失调、进食行为异常为显著特征的一种精神疾病。患者要么不吃，要么狂吃，或者吃完了再用催吐、催泻、过度运动等办法把食物排出体外。
目前研究者们普遍认为，进食障碍是一种「自我延续」的疾病，一旦异常的进食过程开始，它就会以可预测的症状、强度和长期后果展开，破坏患者整体的「身体-心理」系统，正如患者所说：康复可能会成为他们一生的功课。
✂️ 症状和成因
Symptoms and Risk Factors
01
1. 神经性厌食症
神经性厌食症患者会主动地、持续性地摄取非常少的食物，或者一点儿都不吃，以至于体重明显低于正常标准的下限（BMI=18.5kg/㎡）[1]。尽管如此，他们仍然害怕自己变胖，确信自己还需要减掉更多体重。
神经性厌食症有两种亚型：一种是限制型，主要特征是节食、禁食或者过度运动；另一种是清除型，通过「暴食」后的自我催吐或滥用泻药来减轻体重（实际上他们可能只吃了一点，却会认为自己在「暴食」）。
这几乎是致死率最高的一种精神疾病。死亡率高达 5%-9%[2]，患者往往因为节食、营养不良而导致各种继发性疾病，例如心血管并发症、肾脏衰竭等。另外，神经性厌食症患者的自杀率是一般人群的 31 倍[3]，原因可能在于，50%-75% 的厌食症患者会经历终生重度抑郁[4][5]，长时间对饥饿的忍耐，也让他们对疼痛的敏感性下降，进一步增加自杀风险[6]。
2. 神经性贪食症
神经性贪食症的核心特征是：暴食和代偿行为反复循环出现。代偿行为是指患者在暴食后会采取各种行动（例如自我催吐、滥用泻药或其他药物、过度运动等），以防止刚刚吃下去的食物增加体重。
与神经性厌食症的清除型不同，神经性贪食症「暴食-代偿」的贪食模式是成立的，他们的体重通常处于正常水平或者高于正常水平。虽然神经性贪食症的死亡率不像厌食症那么高，但也是一般人群的 2 倍[7]，由于催吐、药物作用等引发的电解质失衡是最危险的并发症。
3. 暴食症
暴食症患者可能在一天内持续不断地吃东西，没有固定的饮食时间[8]；也可能因为焦虑或抑郁而间歇性暴饮暴食[9]。暴食障碍与神经性贪食症类似，区别在于暴食症患者很少有暴食后的清除或代偿行为。
在常见的三种进食障碍中，「限制型」神经性厌食症患者几乎一半以上都会在病程中向「暴食-清除」的行为转化[10]，但是这并不意味着病情好转，而往往意味着更长的疾病持续时间和更低的康复可能性[11] ，让进食障碍变得更加复杂和难以治疗。
02
进食障碍曾经被认为是「西方中上经济阶层年轻女性」的一种疾病[12]，但越来越多的研究显示，任何人都有可能患上进食障碍，它跨越了各种阶级、性别、年龄和文化背景。
进食障碍至少影响全球 9% 的人口；中国疾病预防控制中心的调查发现，国内进食障碍的终生患病率约为 5%，并呈现不断增高的趋势。
进食障碍是一种非常复杂的心理健康问题。它的：
▨ 病程潜伏期长：进食障碍的发生往往十分隐秘，神经性厌食症患者在首次治疗前平均病程为 29.9 个月，神经性贪食症患者为 53.0 个月，暴食症为 43.8 个月；
▨ 复发率高：参与治疗后的 4-24 个月，进食障碍的复发率在 35%-49%；
▨ 存在多种共病：神经性厌食症、神经性贪食症都与很多其他诊断共病，女性多为抑郁症、强迫症、焦虑障碍、惊恐障碍、物质滥用以及各种类型的人格障碍；男性多为心境障碍、精神分裂症或物质滥用。
03
尽管从字面上看，进食障碍是一种关于「食物」和「体重」的病症，但实际上，失控的进食行为只是一种「掩饰」，包裹着更大、更深的情绪问题：
1. 对体象的错误认知
对身体的扭曲感知是进食障碍患者的核心特征，它是神经性厌食症、神经性贪食症的诊断标准之一（但不是暴食症的诊断标准），同时也是治疗进食障碍最重要的预测因素。
厌食症患者往往宣称「不觉得自己有多瘦」，并且坚持认为其他人表露出的担忧是不切实际的。研究表明，与健康对照人群相比，厌食症患者会高估自己的体型大小、对身体的不满意度更高，同时认为当前体型与理想体型差距很大[14]。身体意象的扭曲在贪食症患者中也是如此[15]。
因此，对于进食障碍患者来说，他们并非不想吃饭，他们只是在「忍受饥饿或催吐的痛苦」与「体重增加的恐惧」当中，选择了前者。
2. 被饥饿扭曲的「感官与思考」
进食障碍的许多「外显症状」都与「患者处在一种极端的饥饿状态里」有关，与经历饥荒时期的人们有相似表现[16]。例如：
▨ 头发大量脱落
▨ 长出细密的茸毛为身体保温，尤其是脸部
▨ 肌肉痉挛以及疼痛
▨ 以往冷静的人变得烦躁、傲慢和苛刻
▨ 与社交相比，更喜欢独处
▨ 口香糖成为常见的食物替代品
▨ 月经期没有规律或者闭经等
与此同时，研究还发现一旦饥饿的生理过程开始，人们对食物和饮食的思考就被扭曲了：他们总是反复地声称自己不需要吃东西，然而他们几乎所有的思维和行为都围绕着食物展开，甚至不会谈论其他事情；许多患者对烹饪产生了极大的兴趣，但他们自己不会吃，只会强迫别人吃。
3. 类似「成瘾」的恶性循环
在真实访谈中，许多进食障碍患者提到，不吃东西（或者吃东西）是他们保持「控制」的应对机制，也是回避情绪创伤的方法。异常的进食行为最开始可能是减掉几磅赘肉的手段，但后来逐渐成为了支配整个生活的强迫性力量[17]。
一些患者可能会非常「享受」饥饿或者清除体内食物带来的成就感、自豪感和力量感，一些厌食症女孩认为「这是她们的最高成就」，能够忍受痛苦从而变瘦的事实，诱使着她们不断进行下去：因为担心体重反弹，为了保险起见必须减掉更多——一种类似成瘾的恶性循环形成了——无助感代替了自豪感，她们被困在其中，拒绝帮助和改变的同时，也避免了去探索生活中真正「失控的问题」。
04
任何个体的进食障碍都可能是多个因素的累积结果，与大量的生物学、社会文化和心理因素有关：
1. 社会压力和文化规范
神经性厌食症和神经性贪食症在女性中比男性更常见，女性患病率大约是男性的 3-10 倍[18]，这可能是因为女性比男性更被推崇和鼓励拥有纤瘦的体型，社交媒体上不断变瘦的「理想身材」[19]和同伴之间关于减肥与体重的谈话[20]，都会增加女性对自己身体的不满，这两者是进食障碍症状最强的预测因素[21]。
但同时，也有研究者对这样的性别比率提出了质疑：男性更少的被诊断为进食障碍，与进食障碍的诊断标准有关，因为男性对身体的不满意，常常以肌肉驱动而不是以瘦身驱动[22]。有 66% 的男性报告，他们会通过改变饮食模式（有时候是危险的物质滥用）以增加肌肉[23]。
另外职业也是进食障碍的重要因素之一，那些需要维持特定体重和体型的职业，例如运动员、演员、军人更有可能发生神经性厌食症或神经性贪食症[24]，这更进一步说明了社会文化规范对进食障碍的影响在于，我们无意识地会将体重与体型等同于自己的社会价值。
2. 不良认知因素的组合
研究发现，在社会压力下滋生的身体不满，与低自尊、完美主义相结合，可产生有力预测进食障碍的认知因素组合[25]，这种不良的认知组合使人们缩小注意范围，只着重关注与体重、身型和食物有关的活动，同时他们绝对不能打破自己的节食计划、或者饮食程序，甚至具体到每一个微小的细节，不然他们就会感到对生活完全失去了控制[26]。
3. 家族遗传等生物学因素
尽管进食障碍是一种与社会文化高度相关的精神疾病，但我们同样不能忽视生物学因素。神经性厌食症患者的直系亲属，其进食障碍患病可能性超过普通人群的 10 倍，贪食症约是 4 倍[27]；一些双胞胎研究发现，厌食症的遗传率为 56% [28]，贪食症为 41% [29]。
下丘脑功能的减退，重要激素的异常（主要是 5-羟色胺和多巴胺），可能让个体难以准确地觉察饥饿，或者难以在饱腹时停止进食，这些都是进食障碍的特征，但研究尚未发现这样一些神经化学物质的失衡，究竟是进食障碍的原因还是结果[30]。
4. 复杂性创伤体验和家庭功能低下
神经性厌食症和贪食症一般开始于青少年期，这也让许多研究者开始关注进食障碍者的家庭特征[31]。研究发现，家庭环境中一些复杂性的创伤体验，让孩子不得不通过节食来分散注意力和安抚情绪，成年后的进食异常可能是过往一些创伤性经历的重演[32]。
以下这些家庭特征，可能会使青少年的进食障碍患病风险增加：
▨ 家庭内部冲突频繁
▨ 童年曾遭受过性虐待或身体虐待
▨ 父母的高控制和完美主义
▨ 情感回避或忽视
▨ 性别贬低
▨ 主要照料者给予的温暖少但要求高
▨ 家庭成员有进食障碍病史
另外，青少年期的一个重要任务就是脱离家庭、成为独立的个体，然而许多进食障碍患者对「成为大人」感到恐惧，他们一方面不满意父母的过度控制，另一方面又害怕与同伴之间的交往，恐惧负面评价。因此，控制食量和体重成为了他们获得别人关注、同时增加对自我和家庭掌控感的唯一方法[17]。
5. 其他危险因素还包括：
▨ 人格因素：个体在「神经质、完美主义和冲动性」方面得分高，通常与进食障碍的高风险相关；
▨ 压力事件：对于青少年来说，新的环境和压力事件可能是进食障碍的「触发器」；
▨ 情绪调节困难：对痛苦情绪采用适应不良策略（情绪性进食）的个体，更有风险出现进食障碍[33]；
▨ 性别角色混乱：关于性别角色的困扰会导致个体对身体形象不满意，从而导致进食障碍的风险增加[34]；
▨ 其他心理障碍：患有抑郁症、焦虑症、强迫症的患者更容易患有进食障碍。
🌿 预防和治疗
Treatment and Therapies
05
进食障碍的治疗方法
避免医疗上的并发症和死亡的可能，是治疗的首要任务。因此，对于高风险的神经性厌食症患者而言，他们通常必须住院治疗，以便逐渐增加他们的饮食摄入量并随时监控[36]。
只有快速增加体重，才能改变他们由饥饿引发的生理和心理机制，花在饥饿中的时间越少，干预的结果就越好。临床上有许多进食障碍患者表示：「体重长上来，想法也变了。」
在逐渐脱离生命危险之后，治疗将进入心理治疗为主、药物治疗和营养治疗为辅的阶段，而这个阶段通常是一个漫长的，甚至充满了挫折的过程[37]。一些被厌食或贪食所掩盖的问题可能会浮出水面，患者随时可能「逃入」之前熟悉的饮食模式。
以下 4 种心理治疗方法，被验证适用于进食障碍：
1.辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）
辩证行为疗法认为，治疗的有效性开始于行为的变化，治疗的重点是发展技能以替代适应不良的饮食失调行为。DBT 在治疗过程中包括四个技能模块：正念技能（增加觉察和应对压力）；人际技能（提高自尊和自我价值感）；情绪调节（确认情绪以及提高对负性情绪的抵抗力）；痛苦忍受（习得更多建设性的应对痛苦的方式）。
2.接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）
接纳承诺疗法的作用在于减少不良应对机制，例如限制饮食、暴饮暴食或者过度运动等等，它帮助一个人将自己的思想和行为从「僵化」转变为「灵活」，6 个不同的过程帮助我们实现这一目标，它们分别是：接纳、认知融解、关注当下、观察性自我、认定价值和承诺行动。
3.家庭治疗（Family-Based Treatment，FBT）
家庭治疗是进食障碍心理治疗的重要形式，尤其对于青少年患者而言[38]。在家庭治疗中，进食障碍患者和家人们作为一个整体接受治疗，治疗师并不关注饮食失调的原因，而是将重点放在重新进食和体重恢复上，将饮食的控制权交还给青少年个体，所有的家庭成员都被认为是治疗的重要组成部分。
4.人际心理治疗（Interpersonal Psychotherapy，IPT）
人际心理治疗认为，进食障碍是在社会和人际环境中发生与维持的，因此它关注与进食障碍有关的人际关系问题，包括：（因分离引发的）悲伤、人际角色纠纷、角色转换和人际缺陷。治疗师与患者共同找出解决这些人际问题的办法，而人际功能的改善与健康的人际关系能够促进异常进食症状的缓解。
除此之外，根据个体实际的疾病表现与病程，也需要在治疗的不同阶段辅以：
▨ 营养治疗：营养治疗师会帮助患者制定维持健康的饮食计划，采取措施去避免更严重的节食或暴饮暴食，同时也会提供有关营养的知识教育。
▨ 药物治疗：由于进食障碍常与抑郁症共病，抗抑郁药物可以减轻进食障碍的症状；非典型抗精神病药奥氮平可以帮助有神经性厌食症的患者恢复体重[39]。
📚 患者/家人自助资源
Shareable Resources
06
识别进食障碍的早期危险信号
「预防」是解决进食障碍问题的一个重要途径，许多进食障碍患者可能很早就存在一些疾病前的征兆，但是他们并不认为自己需要得到帮助和干预。
因此，如果家人和朋友们能够尽早发现异常信号，通过积极倾听、表达关心，与他们进行讨论，建议他们参与治疗，那么将在很大程度上减少进食障碍带来的损害。
以下是进食障碍早期的一些危险信号[35]：
▨ 行为：严重限制食物的摄入量；拒绝吃某些食物（例如碳水）；有关于食物的仪式，例如过多的咀嚼；为家人朋友准备食物而自己不吃；饭后立即去厕所；经常检查他们的外貌，经常称体重；避免在别人周围吃饭；退出社交活动。
▨ 认知：对体型、大小和重量的极度关注；高估自己目前的体型大小；对外观有极其消极的看法，这可能与现实不同步；变得十分在意食物，包括与饮食有关的书或节目。
▨ 情绪：对体重增加的强烈恐惧；极端的情绪波动、低落或脾气变差；与饮食有关的厌恶、羞耻；为无法控制自己的饮食或运动而感到痛苦、无力。
▨ 身体：经常头晕、疲倦；出现胃痉挛，胃酸反流或其他消化症状；女性月经周期不稳定或停经，男性丧失性能力；皮肤干燥、指甲脆弱；睡眠困难。
07
进食障碍患者首先需要得到医疗上的诊断和治疗，尤其是神经性厌食症患者，不建议使用自助的方式应对疾病。在已就医的前提下，使用自助的方法来缓解进食障碍的一些症状，被研究验证是有效的[40]，尤其是针对暴饮暴食的行为。
以下是一些已经得到实践检验的方法：
1. 使用基于认知行为疗法的手册、网站或其他工具
认知行为疗法的自助干预是针对进食障碍最有效的治疗方法，它一般包括两个部分：其一，有关于进食障碍/饮食失调的心理教育；其二，在发展应对技能的同时，每个步骤都配有特定的家庭作业，例如自我监控等。国内目前也有基于认知行为疗法出版的自助书籍《告别情绪性进食的 DBT 方法》《厌食症康复指南》。
2. 练习正念
研究发现，以正念为基础的练习是帮助治疗进食障碍一种很有用的方法[41]。进食障碍患者往往会感到焦虑或抑郁，在这种情况下，练习正念对控制情绪症状至关重要；另外，正念也可以帮助我们消除那些引发节食或暴食行为的想法，阅读、冥想和瑜伽都是可选择的方式。
3. 尝试将自我认知与进食障碍分开
你可以尝试着将进食障碍「外化」成一位具体的人物，与 ta 分离的同时，就是在为自己的想法留出空间。只要你坚持把自己的想法和进食障碍的想法分开来看，就会慢慢学会区分哪些指令是进食障碍发出的，而哪些是自己想要的[42]。例如：
😈 进食障碍：你不该吃晚饭，快去吐。
😐自己：不对，我应该吃晚饭，因为我想要活下来。
违抗进食障碍的指令或许很难，但先尝试着「承认你们之间有分歧」：进食障碍想让你节食和自我催吐，而你自己想好好活着。
4. 与你信任的朋友或家人谈论你的感受
除了心理咨询师，你还可以跟信赖的朋友或家人倾诉你对「患有进食障碍」的感受。多花时间与家人朋友们在一起，或者与他们一起参与自己喜欢的活动、学习一门新的技能、进行艺术创作，专注于让你感到有意义的事情，而不是仅仅关注食物和体重。
5. 参与进食障碍支持互助小组
在饮食失调的支持小组中，你可能会遇见与你正在经历类似体验的人，支持小组的设置为每个人提供了一个安全的空间和环境，你可以自由地谈论目前正在克服的问题、遇到的挑战，并从有相似经历和体验的人们那里获得支持和建议。
事实上，进食障碍患者可能很难管理或克服疾病，「自助」只能作为缓解情绪性进食、暴饮暴食等不良饮食策略的辅助手段。如果你的进食问题已经严重影响到你的生活和健康，我们还是建议你寻求医疗的帮助，越早接受治疗，就越有可能完全康复。
08
感到不适时，该如何求助？
1）请记得，你不必独自面对一切。寻求专业心理咨询师的帮助，可以有效缓解症状。
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2）当你出现危机情况：
▨ 如进食障碍患者出现身体健康危机，请立即前往最近的医院急诊科；
▨ 如存在自伤（或自杀）想法、计划或行动，请联系亲密的朋友、亲人，让信任的人陪在身边：24 小时免费危机干预热线：010-82951332 ；800-810-1117（北京回龙观医院心理危机干预与研究中心）。
3）当你发现亲人/朋友有自杀迹象：
▨ 切勿让其独处；
▨ 取走武器或其他可能用于自杀的工具（包括药物）；
▨ 尝试让亲人从医生或最近的医院急诊室寻求帮助。
09
📖 书《金色牢笼：厌食症的心理成因与治疗》[17]
由美国著名精神病学家希尔德·布鲁赫所著，三位厌食症亲历者翻译并推动本书在国内出版。布鲁赫被认为是现代「神经性厌食」概念的塑造者，她提出「异常的进食行为往往是个体试图解决情感或人际问题的一种方式」，这重塑了医学界对于厌食症「仅限于生理指标」的认识。这本书对于厌食症产生和维持的心理过程进行了极为准确的描绘：他们生活在一个金色牢笼之中，内心却充满了不自由和无力感。你会从这本书中理解到进食障碍患者他们真实的内心世界。
📖 书《吃掉情绪？和食物的斗争》[43]
由心理治疗师、进食障碍研究者茱莉亚·巴克罗伊所著。这本书是一本非常好读的小册子，它通过丰富的案例，帮助读者探索情绪性进食行为是怎样发生的，正如书中一位故事主人公所说：「当我不知道自己到底想要什么的时候，至少我能控制放入自己嘴里的东西。」如果你也因为自己与食物的关系而感到苦恼、失控，那么这本书可能会对你有所启发和帮助。
📖 书《告别情绪性进食的 DBT 方法》[44]
这是一本科学的心理自助书籍，基于辩证行为疗法（DBT）帮助读者解决情绪性进食的问题，停止暴食是核心目标。这本书可以单独使用，也可以让你信任的家人或朋友成为指导者帮助你使用，它会教你停止或显著减少情绪性进食的具体技能。需要强调的是，这本书对于缓解神经性厌食症的有效性还没有得到验证。对于神经性厌食症，不建议进行自助治疗。
📖 书《与进食障碍分手》[42]
本书是由一位进食障碍患者 Jenni Schaefer 和她的治疗师 Thom Rutledge 合著。这本书将进食障碍「拟人化」，深刻地反映了进食障碍的本质：一种虐待关系。通过 Jenni 如何从深陷其中、到痛下决心，最终摆脱进食障碍的控制，不管是否是进食障碍患者，都能从她真实的康复之旅中得到鼓舞。
🎬 电影《骨瘦如柴》[45]
一部讲述厌食症患者亲身经历的电影，20 岁女孩艾伦极度消瘦、很少进食，对所有食物的卡路里倒背如流，对她来说，吃饭是一件非常困难的事情，但她也不知道自己为什么会这样。这部电影的主演 Lily Collins 和导演 Marti Noxon 都曾经患有厌食症，这或许也是这部电影如此真实的原因之一。
🎬 美剧《健身世界（第一季）》[46]
一部黑色喜剧，它讲述了一位美国 80 年代患有进食障碍的家庭主妇，如何通过健美操找回自我的故事。这部剧的一大亮点在于女主的内心 OS，她把生活的痛苦和压抑，全都藏在了（未说出口的）吐槽里，并通过反复的暴食-催吐行为去得到掌控。许多有代偿行为的进食障碍患者，都能在这里找到理解和共鸣。
🎬 纪录片《瘦削》[47]
这部纪录片聚焦于 4 位与厌食症斗争的年轻女性，15 岁的 Brittany 与母亲患有同样的疾病；25 岁的 Shelly，她的胃里被植入了一根喂食管；30 岁的 Alisa 是两个孩子的母亲；29 岁的 Polly 一直在治疗中心「进进出出」。影片中的每一位女性为康复而斗争都是独一无二的，她们让我们感受到了穿越进食障碍的艰辛与复杂。
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参考文献
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作者：高一然
编辑：江湖边
责编：kuma
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