2型糖尿病合并心血管疾病，应如何选择药物？

2型糖尿病正在成为一种流行病。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，是2型糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。2型糖尿病合并多种危险因素或者合并冠心病、心力衰竭等疾病时，应如何选择治疗药物呢？许多新的降糖药物已被证明对心血管和肾脏保护有效。日前，我国台湾心脏病学会发布了专家共识，我们选择重点内容介绍如下，供大家参考。

糖尿病合并多种危险因素

糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、肥胖和慢性肾脏病（CKD）等多种危险因素，这些危险因素进一步增加了心血管疾病发病风险。对于这些患者，HbA1c目标为<7％。

二甲双胍可作为一线治疗药物；需要联合治疗者，可选择二甲双胍+SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂可降低有危险因素患者的复合肾脏终点以及心血管死亡/心衰住院终点。

基于REWIND试验和荟萃分析结果，建议将GLP-1受体激动剂作为首选的三线药物，但仅应选择证实有效的药物；下一个药物建议为噻唑烷二酮类（TZD），例如吡格列酮；DPP-4抑制剂对MACE具有中性的作用，可作为第三选择。磺脲类（SU）、格列奈类和α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）是最后的选择。

表1 糖尿病合并多种危险因素患者的血糖管理

糖尿病合并冠心病

冠心病是2型糖尿病患者长期预后的主要决定因素。研究显示，HbA1c每增加1％，致死和非致死性心梗风险增加14％。糖尿病合并冠心病患者的HbA1c目标为<7％。

二甲双胍仍然是糖尿病合并冠心病患者的一线药物。联合治疗首推二甲双胍+SGLT-2抑制剂，其后是二甲双胍+GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽），然后是二甲双胍+吡格列酮。三联治疗如下表所示。如果需要加第四种药物，建议使用DPP-4抑制剂。

表2 糖尿病合并冠心病患者的血糖管理

糖尿病合并CKD 3期

HbA1c目标是<7％。SGLT-2抑制剂或二甲双胍是一线治疗，首选SGLT-2抑制剂。联合治疗建议使用SGLT-2抑制剂+二甲双胍。SGLT-2抑制剂可减少MACE和肾脏终点。

三联治疗可在SGLT-2抑制剂+二甲双胍基础上加用GLP-1受体激动剂，也可选择噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂；对这三类药物不能耐受者，可选择磺脲类、格列奈类或α-葡萄糖苷酶抑制剂。

表3 糖尿病合并CKD 3期患者的血糖管理

糖尿病伴缺血性卒中病史

目标HbA1c<7％。二甲双胍或吡格列酮应作为有卒中病史的糖尿病患者的一线治疗。双联治疗建议使用二甲双胍+吡格列酮。三联治疗建议在二甲双胍+吡格列酮基础上加用GLP-1受体激动剂，其次是SGLT-2抑制剂。如需加用第四种药物，建议选择DPP-4抑制剂。

表4 糖尿病伴卒中病史患者的血糖管理

糖尿病合并心力衰竭

HbA1c目标<7.5％。SGLT-2抑制剂为一线药物。双联治疗可选SGLT-2抑制剂+二甲双胍。对于患有低氧血症相关疾病（例如急性心衰、休克或脓毒症）者，不应使用二甲双胍，以避免发生乳酸性酸中毒。如需加用第三种药物，建议选择GLP-1受体激动剂，其次是DPP-4抑制剂。

表5 糖尿病合并心力衰竭患者的血糖管理

合并CKD，哪些降糖药物需要调整剂量？

CKD可影响降糖药物的药代动力学或药效学，某些药物需要调整剂量。

胰岛素一般用于CKD分级更高的患者，无论使用哪种胰岛素均应减少剂量。

二甲双胍经肾脏排泄，应减少剂量以避免可能的乳酸性酸中毒。2020 ADA指南指出，eGFR低至30 mL/min/1.73m2的患者可安全使用二甲双胍。

那格列奈通过肝脏代谢，不需要降低剂量，但GFR降至<30 mL/min/1.73m2时需要调整剂量。

α-葡糖苷酶抑制剂（例如，阿卡波糖）在胃肠道内几乎完全被代谢，考虑到其降糖效果和缺乏肾脏病患者中使用的长期试验，建议CKD 4期和5期患者避免使用阿卡波糖。

吡格列酮几乎完全被肝脏代谢，可用于CKD 3-5期患者，无需调整剂量；但是概要可能会导致液体潴留，不应用于心衰患者。

DPP-4抑制剂中，西他列汀、沙格列汀、阿格列汀和维达列汀在CKD患者中需要调整剂量；利格列汀主要通过肠肝系统消除，无需调整剂量。

在GLP-1受体激动剂中，CKD 3期患者必须调整艾塞那肽和利西拉来的剂量，这两种药物不能用于CKD 4-5期患者；利拉鲁肽、索马鲁肽和度拉糖肽无需调整剂量，利拉鲁肽和度拉糖肽可用于CKD 4-5期患者，索马鲁肽不能用于终末期肾病患者。

SGLT-2抑制剂已被批准用于eGFR≥45 mL/min/1.73m2的患者，使用前应评估容易导致急性肾损伤的因素并在使用时进行监测，包括血容量不足、慢性肾功能不全和伴随用药（利尿剂，ACEI，ARB，非甾体抗炎药）。

图1 慢性肾脏病患者中，降糖药物的剂量调整

备注：绿色表示不需要调整剂量，黄色表示应考虑减少剂量和监测，红色表示不应使用。

文献索引：Chern-En Chiang, Kwo-Chang Ueng, Ting-Hsing Chao, et al. 2020 Consensus of Taiwan Society of Cardiology on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. J Chin Med Assoc . 2020 Jul; 83(7): 587-621.

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