急性冠状动脉综合征患者的血脂管理，3分钟速读最新专家共识

急性冠状动脉综合征（ACS）患者属于极高危人群，需强化血脂管理。《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》针对ACS患者调脂干预靶目标、常用降脂药物、血脂管理临床路径提出了建议。

降脂靶点和目标

1. LDL-C
LDL-C仍为主要调脂干预靶点。建议ACS患者二级预防，推荐LDL-C水平<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线水平降幅≥50%；ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线水平降幅≥50%。


此外，共识还指出，对于2年内复发血管事件（不一定与首发事件相同）且服用最大耐受剂量他汀类药物（他汀）的患者，可考虑调脂治疗目标为LDL-C水平<1.0mmol/L（<40mg/dl）。
2. Lp(a)
建议筛查ACS患者的Lp(a)水平，Lp(a)水平升高[≥30mg/dl（60nmol/L）]者应进行血脂管理。

常用降脂药物

临床常用的降脂药物主要包括他汀、胆固醇吸收抑制剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
1. 他汀类药物
我国血脂异常指南推荐ACS患者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可考虑联用其他调脂药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂。

2. 依折麦布
依折麦布与他汀联用可产生良好的协同作用。
3. PCSK9抑制剂
推荐阿利西尤单抗或依洛尤单抗。
对于Lp(a)水平升高[≥30mg/dl（60nmol/L）]且LDL-C水平≥1.8mmol/L的患者，已规律使用他汀仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗。
4. 其他
对于合并甘油三酯升高患者，推荐使用贝特类、烟酸类药物或者ω-3脂肪酸药物来降低甘油三酯水平。

ACS患者血脂管理临床路径

图1 ACS合并高风险因素患者的血脂管理临床路径注：ACS：急性冠状动脉综合征；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9。1：若患者对他汀类药物不耐受，推荐直接启用非他汀类降脂药物；2：基于阿利西尤单抗在近期ACS患者中证据更充分，推荐选用阿利西尤单抗；3：为避免降脂效果反弹，根据各药对LDL-C水平的降低幅度考虑停药顺序；4：经联合调脂药物治疗LDL-C水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。
1. ACS合并高风险因素患者的血脂管理流程
①对于ACS合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C水平<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线水平降幅≥50%。
②ACS合并高风险因素患者：入院时LDL-C水平＜1.4mmol/L，若入院前规律服用他汀（4周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.4mmol/L~2.6mmol/L（100mg/dl）范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C水平＞2.6mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[依折麦布和（或）PCSK9抑制剂]。
2. ACS未合并高风险因素患者的血脂管理流程
①对于ACS未合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C水平<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线水平降幅≥50%。
②ACS未合并高风险因素患者：入院时LDL-C水平＜1.8mmol/L，若入院前规律服用他汀（4周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际情况调整用药；若未规律服用他汀，建议给予他汀治疗。LDL-C水平在1.8mmol/L~3.4mmol/L（130mg/dl）范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）；若未规律服用他汀，则给予他汀单药治疗。LDL-C水平＞3.4mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀类降脂药物[依折麦布和（或）PCSK9抑制剂]。

文献索引：中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志, 2020; 35(10):941-947.

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