脑微血管疾病的诊断和治疗，最新共识这样说！

微血管疾病（Microvascular disease， MVD）是由多种病因引起的，以直径<500 μm的小动脉、微动脉、微静脉和毛细血管的损伤（微血管密度、直径及功能改变），继发阻塞继而影响组织灌注为共同病生理特征的血管疾病综合征。尽管CMVD是迄今研究最为深入的一种微血管疾病。但临床微血管疾病可累及全身多个系统，主要包括冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）、脑微血管疾病（CSVD）、慢性肾脏疾病、胰岛素抵抗相关疾病和病理性肥胖等。关于MVD和CSVD，你了解多少呢？

微血管疾病和脑微血管疾病概述

微血管疾病是一个全身性的病理生理过程，血管损伤最常见的机制包括：血管内皮功能障碍、炎症和氧化应激反应等，最终会导致慢性器官灌注不足。MVD是心脏-脑血管、肾脏以及代谢相关疾病发生和发展的关键途径，并且与心血管疾病死亡率增加密切相关。目前较为明确的与MVD发生密切相关的危险因素包括：遗传因素、出生低体重、肥胖、缺乏体力活动及高龄等。

MVD 主要分为CMVD 和其他微血管病，包括：CSVD、慢性肾脏疾病、胰岛素抵抗以及病理性肥胖等。CSVD 则是患者腔隙性脑梗死的主要原因，约占所有脑卒中的25%；而CSVD也是血管性痴呆发生的重要危险因素，在各类痴呆中的比例约为20%。

脑微血管疾病的临床特征及分型

CSVD 是指脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉病变导致的一系列临床、影像、病理综合征。按病因可将其分为6 类：（1）小动脉硬化，也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病；（2）散发性或遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）；（3）其他遗传性小血管病；（4）炎性或免疫介导性小血管病；（5）静脉胶原化疾病；（6）其他脑小血管病。临床上以第一、二类最常见。

在过去的20 年中CSVD 的发病率不断升高，CSVD 临床表现复杂多样，缺乏特异性。通常隐匿起病、缓慢发展，也可以急性发病，疾病早期可以没有症状。CSVD 常见的临床表现有急性脑卒中综合征[ 包括脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）和腔隙性脑梗死]、轻度认知障碍、痴呆、情绪或行为障碍、步态障碍、运动障碍和总体功能下降。

CSVD 引起的认知障碍以执行和注意功能下降为主要特征，记忆功能相对保留。反复发作的脑叶出血、短暂性局灶性神经系统症状发作（transient focal neurological episode，TFNE），即：“淀粉样发作”，是CAA 的临床特征。

尽管临床上缺血性脑卒中的发生率是出血性脑卒中的3至4倍，但出血性脑卒中的病死率和幸存者发生严重残疾的风险却高3至4倍。因此特别要指出CSVD 与出血性脑卒中的密切相关性，55岁以上成年人ICH 发生的最常见病因是CSVD 合并CAA，即淀粉样-β 肽在软脑膜和皮质血管壁中积聚或高血压-动脉硬化。

此外长期抗凝治疗已成为诸如心房颤动患者等心血管病高危人群预防缺血性卒中发生的标准治疗，ICH 是抗凝治疗的一种致命性并发症。在使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC） 的情况下，其近期死亡率可达50％。而合并CSVD（例如有腔隙性脑梗死史）患者在抗凝治疗中发生这种潜在的致命性并发症的风险显著升高。

脑微血管疾病的诊断

CSVD 特征性的脑组织损伤，如：腔隙性脑梗死、白质高信号（white matter hyperintensities，WMH）、ICH以及CMB 等，可以通过不同的脑成像技术检出，其中MR 是检测CSVD 最重要的工具。可用于CSVD 诊断的MR 影像学标志包括：

（1）新发皮质下小梗死：为穿支动脉闭塞引起的腔隙性脑梗死，病灶直径在轴位上小于20 mm；

（2）腔隙：为皮质下3~15 mm圆形或卵圆形病灶，其内容物信号在各序列与脑脊液相同；（3）脑白质高信号：病灶在T2 或T2-FLAIR序列呈高信号，在T1 序列呈等信号或低信号，病变范围大小不等；

（4）血管周围间隙：为沿血管走行的间隙，随血管由脑表面穿入脑实质，间隙中液体信号与脑脊液相同，常见于基底节下部；

（5）微出血：在磁敏感序列上呈现为直径2~5 mm 的圆形或卵圆形信号缺失灶，具有高光溢出效应；

（6）脑萎缩：指脑体积减少，但与特定的、大体局灶性损伤无关。其他CSVD 影像学改变还包括脑微梗死、脑灌注和氧代谢率变化、血管壁强化等。

脑微血管疾病的特异治疗

专家组指出，CSVD 的预防和治疗与其他病因脑血管病的原则相同，包括控制危险因素、静脉溶栓、抗血小板药物、抗凝治疗和他汀类调脂药物等。

高血压是小动脉硬化最重要的危险因素，研究发现，严格控制血压可以减缓脑白质高信号进展，减少出血性脑卒中发生率。除了降压达标以外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂和RAAS 抑制剂。

由于CSVD 具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在进行抗栓治疗前，应仔细评估脑出血风险。严重脑白质高信号和微出血是溶栓后出血转化的独立危险因素，但尚未被列为溶栓治疗禁忌证。对于脑出血高风险患者，如血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变及脑微出血数量多，应慎用抗血小板药物。CAA 患者脑出血复发率高，应尽量避免使用抗血小板药物和抗凝治疗。

医脉通整理自：中国老年医学学会心血管病分会. 中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识. 中国循环杂志，2020; 35（270）: 1149-1165.

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