孕产期甲状腺疾病的治疗和监测，一文了解！
孕产期甲状腺疾病在孕产妇中患病率较高、病情复杂、对母婴健康可能会带来一定的危害。《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》主要针对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范指导，关于孕产期甲状腺疾病治疗与监测，指南主要涉及以下内容。
包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。根据控制目标调整LT4剂量。
在妊娠1~20周，每2~4周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次。
晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔2~4 h食用，以免影响LT4吸收。
包括妊娠前已确诊的和妊娠期新确诊的亚临床甲减。
亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清促甲状腺素（TSH）水平和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表3)。
表3 妊娠期亚临床甲减的分层治疗
剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不建议给予ATDs治疗。当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时，可以短时应用ATDs。心悸症状明显者，可短时小剂量使用β受体阻滞剂。
妊娠早期每1~2周复查甲状腺功能，之后每2~4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。
孕产期甲状腺结节以随访为主。妊娠前确诊甲状腺结节者，孕产期无需增加特殊随访；孕产期不建议筛查甲状腺结节。对孕产期意外发现的甲状腺结节，需由内分泌专科医师判断后期处理方式。必要时可以做甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，如果为良性，孕产期不再需要特殊的监测。若同时伴有甲状腺功能异常，需在内分泌专科医师指导下监测、随访及治疗。
妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌(DTC)，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期TSH控制目标应维持在妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标。妊娠早期发现的DTC，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.3~2.0 mU/L之间。若妊娠24~26周前肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)或存在颈部淋巴结的转移征象，应行手术治疗，甲状腺手术应在妊娠中期进行。若DTC直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠后半期才诊断，手术可以在分娩后进行。
PPT通常在产后1年内发病。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。妊娠早期TPOAb阳性妇女，发生PPT的风险增加。在甲状腺毒症期通常不给予ATDs治疗，β受体阻滞剂可以减轻症状，但应遵守小剂量、短疗程的原则。甲状腺毒症期之后，每2个月复查血清TSH，以及时发现甲减。甲减期给予LT4治疗，每4~8周复查TSH，直至甲状腺功能恢复正常。甲减期持续治疗6~12个月后，根据甲状腺功能情况，减少LT4剂量或停药。20%以上PPT患者会发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测TSH，如为永久性甲减，需LT4终身治疗。
以上内容摘自：《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》编撰委员会, 中华医学会内分泌学分会, 中华预防医学会妇女保健分会.孕产期甲状腺疾病防治管理指南[J].中华内分泌代谢杂志,2022, 38(7):539-551.
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