长期使用SSRIs是否升高青光眼风险？ | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了武汉大学人民医院 刘浩主任及上海市长宁区精神卫生中心 吴宇洁主任，针对一项探讨SSRIs类抗抑郁药与青光眼患病风险相关性的随机对照研究进行点评。
抑郁症是现代社会常见的精神疾病，可导致严重残疾和功能障碍。目前，对于抑郁症患者来说，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是应用最广泛的治疗药物。青光眼是一类引起视神经损伤的眼部疾病，是全球范围内致盲的重要病因。青光眼分为原发性、继发性和先天性三类，其中原发性青光眼可分为原发性开角型青光眼（POAG）和原发性闭角型青光眼（PACG）两类。
以往研究提示，青光眼与抑郁症关系密切，短期使用SSRIs的患者罹患急性闭角型青光眼（AACG）的风险为对照的5.8倍。然而，长期使用SSRI是否会升高青光眼的患病风险，目前仍不清楚。
为了明确长期使用SSRIs是否会影响抑郁症患者的POAG和POAG患病风险，研究者利用台湾地区健康保险（NHI）计划中的大型数据库开展了一项研究，这也是第一个通过利用大型数据库来解决上述问题的研究。
研究者从台湾NHI研究数据库中确定了26,186个新近诊断的未预先罹患青光眼的抑郁症患者。研究队列包括13,093例使用SSRIs超过1年的患者，对照的比较队列包括13,093例从未使用过SSRIs的患者。主要观察结果为随访期间POAG或PACG的诊断。研究者使用单变量和多变量Cox比例风险回归模型来评估SSRIs对POAG和PACG风险的影响。
结果显示：
一、SSRIs类药物对POAG和PACG的患病风险的影响：
▲ POAG和PACG的累计发生率：用药队列与对照队列之间无显著差异（对数秩检验：P = 0.52 [POAG] vs. P = 0.32 [PACG]）（图1）。
▲ POAG的总发病率：用药队列不高于对照队列（1.51 vs. 1.39 / 1000人年），调整后的危险比率为1.07（95％CI = 0.82-1.40）。
▲ PACG的总发病率：用药队列不高于对照队列（0.95 vs. 1.11 / 1000人年），调整后的危险比率为0.85（95％ CI = 0.62-1.18）。
图1 研究队列与对照队列之间POAG和PACG的累计发生率对比情况
（Chen H Y et al.,2015）
二、躯体合并症对使用SSRIs患者罹患POAG和PACG风险的影响：
▲ 对于共病糖尿病的SSRIs使用者，其罹患POAG的风险为未共病糖尿病的SSRIs使用者的3.16倍。
▲ 无论是否使用SSRIs，高脂血症患者均具有较高的PAGG患病风险。
研究者指出，虽然本研究取得了较为积极的结果，但仍存如下局限性：青光眼的定义标准并非十分准确、研究存在选择偏倚、缺乏实验室和影像数据、样本代表性存在局限及实际SSRIs用药与本研究用药存在差别。然而，现有结果仍然证明：SSRIs的长期使用不影响抑郁症患者的POAG或PACG患病风险。
尽管如此，针对共病糖尿病及高脂血症的高危用药人群，仍需考虑到青光眼的潜在风险。
文献索引：Chen H Y, Lin C L, Chia-Hung K. Long-Term Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Glaucoma in Depression Patients:[J]. Medicine, 2015, 94(45):e2041.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
抗抑郁药物与青光眼的关系是精神科临床医生一直非常关注的话题，因此该研究对临床医生合理用药具有较好参考价值。
2016年10 月18 日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布第9期（总第161期）药物警戒快讯，提示抗抑郁药引起闭角型青光眼风险。CFDA 在快讯中称，加拿大卫生部在获悉美国食品与药物管理局（FDA）正在审查抗抑郁药的闭角型青光眼风险后，着重对在加拿大上市的23种抗抑郁药进行了安全性审查。在审查期间，从不同来源分别检索到163例和2226例使用抗抑郁药相关的闭角型青光眼和瞳孔扩大的报告，而加拿大卫生部通过加拿大警戒计划收到的此类报告分别为2例和130例。审查发现抗抑郁药的使用与闭角型青光眼有关联，且不同抗抑郁药引起闭角型青光眼的风险水平无差异。
这一研究也提示我们需要关注抑郁症患者治疗过程中可能出现的青光眼的不良反应。并且，该研究一个非常重要的结论就是，尽管短期使用SSRIs的患者对PAGG患者影响较大，但长期使用SSRIs并不影响抑郁症患者的POAG和PAGG患病风险。对特殊人群，使用SSRIs治疗仍需考虑青光眼的潜在风险。
临床工作中，对于本身具有青光眼（特别是闭角型青光眼）的患者使用抗抑郁药物治疗时临床医生都非常谨慎。但对抗抑郁药物可能引起青光眼这一问题,临床医生可能存认识不足。临床上使用抗抑郁药物后出现下列症状：眼胀、眼痛、畏光、流泪、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血……临床医生需高度关注这类患者治疗过程可能出现的青光眼及其相关不良反应。
体质特别敏感，有青光眼家族史，本身有眼部疾患或长期使用具有抗胆碱作用的抗抑郁药物的抑郁症患者都可能是临床需要关注的高危人群。也包括本研究中发现的糖尿病或高脂血症的抑郁症患者。此类人群在治疗时应积极防治基础疾病，尽量避免选择具有抗胆碱作用的抗抑郁药物治疗，尽可能选择具有循证医学证据支持的抗抑郁药物治疗，并告知患者此类风险，做好预防，一旦出现青光眼相关症状及时和医生联系。
治疗开始前需详细询问病史或家族史，告知此类风险，治疗中密切关注患者可能出现的青光眼相关症状，必要时请眼科医生协助诊治。
抗抑郁药物引起青光眼和药物抗胆碱能副反应有关，常在给药抗抑郁药物后数周内即可观察到，常见临床表现为：视物模糊、视力下降、头痛、额面部疼痛、恶心、呕吐等，眼科检查可发现眼压增高等。
在第一代三环类抗抑郁药物中，引起的眼压增高的情况较多见。1988年第一个新型抗抑郁药物百优解上市后，至今SSRI、SNRI、NaSSA等药物因为疗效和安全性有保障，基本已取代了TCA类抗抑郁药物。然而在SSRI类产品的使用中，由于每个药物阻断不同的5-HT受体亚型，故各自的副反应存在较为显著的不同。如帕罗西汀在说明书中明确标注：有房角变窄的青光眼患者慎用。因此，如在临床上遇到既往有眼压增高病史或服药后出现视力障碍的患者，医生会倾向于选择抗胆碱能副反应较少的药物，如艾司西酞普兰、舍曲林等。
本篇文章针对台湾地区使用SSRI类药物是否增加青光眼的患病风险方面做了队列研究，纳入的总病例数、评估方式、分析方法、数据分析等均具有说服力、具有科学性、前瞻性。在具体SSRI类药物的分类使用中，建议有更为详细的说明，以指导临床相关药物的使用。
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