第十二章：颅内压监护| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑赵剑斓、郭毅翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十二章《颅内压监护》，欢迎阅读。

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相关回顾

引言

对于严重程度最高的颅脑创伤患者，颅内压（intracranial pressure, ICP）监护和处理一直以来都是最主要的对应手段。数十年前人们已经意识到，颅脑创伤后造成的脑肿胀可造成部分脑组织受压进入非正常的解剖空间，引发脑疝的相关症状，进而造成该受压区域的脑组织死亡并最终导致脑死亡。随着当代重症监护技术的出现，颅内压测量技术也得到逐步的发展，通过脑内放置相关设备检测ICP目前已经成为现实。该技术也让临床医生可以通过ICP监测仪提供的客观信息为依据，而调整患者的治疗方案¹。 

因为ICP监护在重症颅脑损伤患者（traumatic brain injury，TBI）的治疗中占据十分重要的地位，同时也与TBI患者预后相关，颅脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation）每次发行的TBI治疗指南中都涵盖了ICP监护的内容。ICP监护在发达国家已经为常规应用的治疗措施，但是，这种情况也导致在发达国家的相关治疗研究中，患者无法均衡的被纳入“非ICP监护”组。因此，在许多研究提供的ICP监护无用的证据都是观察性研究，同时，这些研究大部分认为ICP的危机值可导致TBI患者的预后更加不佳^2-5。但是这一观点近期受到了挑战。该项研究通过将ICP升高的患者随机分配，或接受侵入性ICP监护以提供相关资料，或单纯依靠临床/影像学检查提供的资料来处理升高的ICP⁶。该研究实施地区可实现是否接受ICP监护患者人数的基本平衡，结果显示两种处理之间无显著差别。对于该项研究的总结于下文中标出。从文献中可以明确的是：颅内压升高是严重TBI的重要继发性病变和损伤，而ICP数值的降低在TBI患者处理及获得良好预后的治疗中起着核心作用。

推荐

I，II A级建议

无提供此级别处理建议的充分证据。

II B级建议 

推荐ICP监护指导TBI患者治疗，可降低住院时间及创伤后2周患者死亡率。

在对“第二部分：监护”内容介绍中，三版指南中的II、III级证据并未推广，原因为这些建议都来自于描述性研究，或研究不符合目前的纳入标准。因为缺乏比较性研究的证据，所以无法制定相关治疗建议，组委会决定重申3版指南中的相关建议。这么做的目的是为了让读者充分认识到患者本身特点与ICP升高存在影响。

1. 所有可抢救的TBI患者（GCS为3-8分）及CT异常患者都应该实施ICP监护。异常CT表现为：脑挫伤，脑肿胀，脑疝及压迫基底池。

2. CT扫描正常的严重TBI患者，如接诊时满足以下特点中的两项或以上：大于40岁、单侧或双侧肢体活动障碍、收缩压小于90mmHg，建议采用ICP监护。

与之前版本指南的区别

纳入两项新研究，并替换3版指南中的相关研究。

证据评估

证据质量

本主题纳入的五项研究（包括一级、二级证据研究）处理了ICP监护信息、直接处理方案对TBI患者预后产生相关影响的问题^2-6。证据整体质量中等强度，但各研究间的一致性较低。

一项多中心高质量的一级RCT证据研究（N＝324）结果提示：跟据临床症状和体征评估为治疗依据的患者，在疗效上与以ICP监护信息为治疗依据的患者无明显差别⁶。正因如此，该项研究结果并不能指出哪项处理方法更好，以及在治疗建议上该选择哪种方法。四项二级观察性证据研究为该研究主题提供了中等质量的研究证据（N＝13164）：以ICP监护结果为指导的治疗方案可降低住院期间及创伤发生2周后的死亡率^2-5。考虑到单个研究适用性（下文中讨论），RCT研究结果会削弱但不会完全否定观察性研究的相关结果。

五项^7-11新纳入的以及四项^12-15第三版指南已纳入的三级证据研究已被收录在证据表以及下文的小结部分中。但是由于高质量证据研究的存在，这些三级证据研究并未被纳入到证据评估中，也未被采纳用于制定相关处理的推荐。

表12-1. ICP监护的循证研究证据质量

适用性

两项研究应用了相同的数据库^3,4。该两项研究为大样本、多中心研究，研究时间超过10年。但是研究中心都位于纽约，而实施环境与患者人种都可因地不同而形成差别。Alali在2013年报道了一项极大样本的多中心研究（研究中心包括美国和加拿大）²，而Talving在2013年则对加利福尼亚一级创伤中心的相关数据进行了分析⁵。

该项一级RCT证据研究开展于院前处理非常有限的国家，ICP监护仪在这些国家也并未普及。这种情况也让更多的临床医生和研究员更加关注相关证据的适用性。相关研究学者发布的文献^16-34对这些关注内容进行了详细的讨论。

证据汇总

形成过程

通过对40项可能相关的新研究进行评估后，30项研究因不符合本主题的纳入标准而未被采纳（详见附录F）。剩余10项证据研究包括：一项I级研究证据⁶、四项II级^2-5、以及五项III级证据研究^7-11。该十项证据研究与第三版指南涵盖的四项三级证据^12-15一同被纳入为本次指南的相关证据。

一级、二级证据研究

关于ICP监护的一级、二级证据已归纳于表12-2。

表 12-2. 证据归纳总结--一级、二级证据研究（ICP监护)

Abbreviations: CPP=cerebral perfusion pressure；CT=computed tomography; GOS=Glasgow Outcome Scale；ICP=intracranial pressure；ICU=intensive care units; OR=odds ratio; RCT=randomized controlled trial；

*：第四版指南新纳入参考文献

Chesnut等在2012年在玻利维亚和厄瓜多尔实施了一项多中心的RCT研究，分别通过ICP监护和临床、影像评估指导治疗方案，并对两种处理方案的疗效进行了比较，研究结果发现两种处理方法在创伤发生6个月后的死亡率上无显著差异⁶。该研究为严格对照实验，参于患者都成功实施了随机分配；ICP组和影像组的处理都是标准化处理；研究实施的真实可信度都通过相关人员的追踪调查而得到保证。因此，该研究内在有效性高，被评定为一级证据研究。

该研究同样发现：ICP监护组的治疗时间较短；临床评估组的压力性溃疡（褥疮）发生率较低。同样，对ICP管理治疗方案的修改可受到来自CT表现及体格检查结果的影响；而CT表现和查体结果同样可以为TBI后引发脑肿胀的治疗提供更进一步的指导建议，该项功能同样适用于实施了ICP监护的患者。虽然这项研究提供的证据并未被用于制定本次指南的相关治疗建议（实验组与对照组预后无差别，因此无法对哪种治疗手段更好做出推荐），但是该研究结果也对医疗技术不发达的地区在处理ICP升高患者时提供了经验性处理原则（该原则基于CT及临床检查实施结果）。

其他处理该项问题的纳入研究则是观察性研究，而被评定为二级证据研究，也同时提示这些研究的内在有效性不如RCT研究可靠有效。

Gerber等在2013年实施了一项二级回顾性队列研究，分析2001至2009年期间，严格遵守指南具体推荐措施与创伤发生后2周死亡率之间的关系⁴。该研究结果提示：对相指南建议遵守程度越高，死亡率可出现显著的下降。ICP监护部分对指南遵循程度因就诊医院不一而不同，研究期间也发现：指南其他部分（如：营养、类固醇激素）遵循实施的差异性明显小于ICP及脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure，CPP）监护部分实施的差异性。但是当改变实施方案与患者死亡率降低同时出现时，很难用该研究方法来找到相关因果关系。这些研究也提出未来研究需要关注遵循指南建议的具体方式及实施过程中的关键因素，以及是否可能在将来指南中单独将“实施方法”纳入为研究主题。

Alali²及Talving⁵都在2013年根据脑创伤基金会指南规定，招募了需要接受ICP监护的患者，并比较接受与不接受ICP监护的此类患者的预后。研究结果提示接受ICP监护的患者死亡率更低。Alali的回顾性研究纳入了155所治疗中心（包括位于美国和加拿大的一级、二级治疗中心）的10628位患者，相关数据来自于医院病例记录，内容包括：患者是否接受ICP监护，患者在医院的生存状态等。治疗具体手段未受到管理、控制，治疗具体细节也未在研究中报道。该研究的医院层面分析结果提示治疗手段可因医院不同而产生差异。这种差异也减少了ICP管理的相关处理是死亡率降低的唯一原因的可能。但是，医院的巨大数量及地理分布增加了类似结果可能发生在其他时间或环境中的可能性（但并不意味一定会发生）。

Talving在2013年的回顾性研究对216位符合ICP监护纳入患者进行了随访，所有患者都就诊于加利福尼亚的一所I级医疗中心⁵。研究发现实施ICP监护患者的住院死亡率明显较低（死因包括脑疝及其他原因两种）。虽然作者认为部分未接受ICP监护患者未得到同等重视程度的对待及治疗，但是相关治疗手段并未受到管理或记录在案。该前瞻性研究实现了相关数据可在实施治疗的医生处获得，并可以明确为什么患者末行ICP监护的原因，其中最常见原因是医生主观决定不实施ICP监护。该前瞻性研究确保了所有符合条件的患者被纳入研究，并将数据缺失可能性降至了最低，从而增加了该研究的可信度。但是由于该研究的实施地点为一单一的治疗中心，相比于多中心研究，该研究的适用性相对较低。

另一观察性研究中，Farahvar等将至少接受过1项降ICP特殊治疗数量（最多5项）的患者定义为研究人群3。如此定义研究人群限制了以下两类患者纳入研究：①仅仅被认为有很高风险发生ICP增高的患者；②通过ICP监护仪或临床评估记录ICP增高的患者。因此，Farahvar研究纳入患者比Alali和Talving纳入的更具有特异性。颅脑创伤基金会的标准就是为识别可能出现颅内高压（intracranial hypertension，ICH）的高风险患者而设定的，所以部分病人虽然符合指南标准，但没有必要行ICP监护。采用接受过ICH治疗的患者为研究人群，纳入患者无论是否接受ICP监护，患者的特点相似性可能因为该很高，从而进一步增加研究的内在可信度。因此该研究结果的解读也应该是更加适用于特定患者，该研究结论提示：对于ICH患者或ICH高危患者，以ICP监护结果为依据指导的治疗方案可为患者带来更好的预后。但是，由于目前对在无ICP监护状态下的患者没有具体降ICP治疗的实施标准，所以采用以ICP监护为指导得出的治疗方案去处理无ICP监护的对照组病人，相关研究、治疗结果很难被重复。这一问题是否会真正威胁到整体结果的可信度目前仍然未知，除非实验结果可以被重复。

从临床实施角度看，Farahvar等的研究方法是存在一定问题的。通过治疗手段找到特定人群并实施回顾性研究，该研究手段是可行的。但是临床医生需要决定是在治疗前还是治疗过程中，唯独不能在治疗后再实施ICP监护。因此Farahvar等研究的结果虽然得出了ICP监护是有益的有力结论，但是该研究未能对临床医师的具体实施手段做出指导：如何识别更多的需要实施ICP监护的患者，以此为生存患者带来更好的预后。

三级证据研究

关于ICP监护的三级研究的证据归纳于表12-3

表12-3. 证据归纳总结--三级证据研究（ICP监护）

Abbreviations: CPP=cerebral perfusion pressure, CT=computed tomography, GCS=Glasgow Coma Scale, GOS=Glasgow Outcome Scale, ICP=intracranial pressure, NCCU=Neurosciences Critical Care Unit, NS=not significant, OR=odds ratio, RCT=randomized controlled trial.

*: 第四版新增的参考文献

自从第三版指南发布以来至今，共有5项新的三级证据研究被纳入本次指南：一项为RCT研究，该研究将患者随机分配是否接受ICP监护⁸。但是考虑到该研究在随机方法、分配隐藏方法、样本数量以及潜在的选择性偏移等方面的问题，该研究结果未能被采纳为制定I级或II级推荐的证据。

两项回顾性研究^7,11以及两项前瞻性队列研究^9,10比较了患者是否接受ICP监护的预后情况。4112位患者中，1838位实施了ICP监护（44.7%）。研究结果提示，实施ICP监护与（a）死亡率（三项研究涉及）、（b）住院时间（一项研究涉及）以及（c）创伤发生后第三、第六个月的GOS（Glasgow Outcome Scale）评分（一项研究涉及）无关；实施ICP监护与（a）机械通气时间的延长（一项研究涉及）、（b）需要行气管切开（一项研究涉及）以及（c）ICU住院时间（两项研究涉及）有关。

第三版指南保留下来的四项三级证据研究都为回顾性研究^12-15。一项研究对两所医院的患者的预后进行了对比（一家医院使用了ICP监护，一家医院未使用）；一项研究对是否实施ICP监护的患者进行了对比；一项研究对采用指南颁布前的治疗方案的患者，与采用指南颁布后的治疗方案的两类患者进行了对比；一项研究根据时间差异对比了ICP监护服从度较低与ICP监护服从度较高的两组患者。一共1886位患者被纳入研究。两项研究发现ICP监护科降低死亡率，另外两项研究发现ICP监护科改善患者预后，一项研究发现是否实施ICP监护与死亡率无关。

由于这些研究本质为观察性，所以选择患者实施ICP监护的理由可成为影响观察性研究结果的决定性因素，而与ICP监护本身对结果的影响可以无关。因此这些研究被评定为三级证据研究。

（神外资讯编辑赵剑斓、郭毅翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）

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