神经外科手术入路（十二）：经海绵窦入路--Transcavernous Approach

今天给大家分享的是，由赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路（十二）：经海绵窦入路--Transcavernous Approach，欢迎阅读、分享！

意犹未尽。承接先前神经外科手术入路（五）海绵窦区。

经海绵窦入路，transcavernous approach，是近些年颅底外科培训的常见内容。那么，如何理解经海绵窦入路呢？

让我们学习Rhoton Society的经典文献：MICROSURGICAL ANATOMY AND APPROACHES TO THE CAVERNOUS SINUS, Neurosurgery 56[ONS Suppl 1]:ONS-4–ONS-27, 2005.

笔者在此谈谈自己的粗浅认识。   

一

从海绵窦组成各壁之角度，理解transcavernous approach。 按照此文中Rhoton教授显微解剖学观点，海绵窦至少分为以下几个壁

1. 海绵窦上壁或顶壁（the roof of the cavernous sinus） 海绵窦上壁前部，由床突三角构成；海绵窦上壁后部，由动眼神经三角构成。

恰如文中： The clinoidal triangle, and the carotid collar form the anterior portion of the roof of the cavernous sinus. The posterior portion of the roof of the cavernous sinus is formed by the oculomotor triangle, which has borders defined by dural structures. 

2. 海绵窦外侧壁（the lateral wall of the cavernous sinus）

3. 海绵窦内侧壁（the medial wall of the cavernous sinus） 

4. 海绵窦后壁（the posterior wall of the cavernous sinus）

笔者在此无意叙述各壁的解剖组成，仅想表达这样的观点：

处理病变时，需要突破各壁，进入海绵窦内操作，即为transcavernous，即可视为transcavernous approach。这其实是从广义上理解经海绵窦入路。

从广义理解，使用岩前入路（Kawase入路）处理部分蝶-岩-斜病变时，术中开放Meckel腔，进入海绵窦后部切除病变，其整个手术过程，其实亦有transcavernous approach成分。

临床实践中，常有术前诊断为海绵窦病变，但术中证实海绵窦仅是被推挤、挤压，实为海绵窦外病变，此时采用的手术入路不应理解为经海绵窦入路。 

二

从海绵窦众多解剖三角的角度，理解transcavernous approach

众所周知，海绵窦有十余个解剖三角。 笔者认为：从临床解剖学视角， Kawase三角（Posteromedial triangle of  Kawase）、床突三角（Dolenc），是海绵窦的组成部分。但是，磨除Kawase三角的岩前入路，以及磨除床突三角的Dolenc入路，却通常不被视为transcavernous approach。

海绵窦十余个解剖三角，此处的海绵窦，已不同于传统意义上的海绵窦（静脉腔隙）。也即，虽然利用海绵窦解剖三角，但未进入海绵窦静脉腔隙，则不被认定为transcavernous approach。

此海绵窦，非彼海绵窦也。其各自的概念内涵与外延，实有不同。

临床解剖与手术入路，既有紧密联系，也有显著差别。因此，Rhoton教授将其著作命名为：Rhoton AL Jr: Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.

刘庆良教授将其翻译为：颅脑解剖与手术入路。

三

从神经外科专业组角度，理解transcavernous approach

神经血管组，此处特指开颅医师，而非神经介入医师。 其理解的transcavernous approach，常为：床突三角＋动眼神经三角＋后床突、上斜坡磨除，三区域深部视野融合，直达基底动脉尖动脉瘤的手术处理。

开放海绵窦上壁，穿经海绵窦，磨除后床突，有利于基底动脉显露以及临时阻断。

念及，Drake教授之颞下入路，毕竟是侧方入路，而三区域深部视野融合的经海绵窦入路，则是前方入路，这无疑有利于更多丘脑穿支的保护，有利于后交通动脉的保护。

神经肿瘤组，其理解的transcavernous approach，常为：利用海绵窦上壁、外侧壁开放，融合利用海绵窦解剖三角，切除垂体腺瘤、三叉神经鞘瘤等。也即，神经肿瘤组医生，常常考虑海绵窦外侧壁的开放利用。

内镜颅底组，其理解的transcavernous approach，常为海绵窦内侧壁的开放利用。推荐阅读Rhoton Society的经典文献：THE MEDIAL WALL OF THE CAVERNOUS SINUS: MICROSURGICAL ANATOMY, Neurosurgery 55:179-190, 2004.

笔者认为，颅底外科培训时，应了解学员的专业组背景，以便在讲授transcavernous approach时，有所侧重，做到个体化培养。精准服务。

四

基本概念

1. 海绵窦、海绵窦内侧壁

恰如Manfred Tschabitscher教授的评论： The never-ending story: what is the structure of the medial cavernous sinus wall? Of what is it composed?

Dolenc 教授与Rhoton Society，在海绵窦内侧壁的认识上，存在许多不同。

在解剖认识上，海绵窦以及海绵窦内侧壁的概念，尚存争议，尚未意见统一。 那么，能弄清“经海绵窦入路”吗？ 悖论精彩。

2. transcavernous approach

通常认为，额下入路、翼点入路、颞下入路等，这些入路存在相对恒定的切口、骨窗、脑池使用。因而，这些入路的命名，具有特定的内涵及外延。

经海绵窦入路，则存在不同。

据Rhoton Society文献：经海绵窦入路，包括经颅入路、经基底入路、经蝶入路等。 Approaches to the cavernous sinus include the intra- or extradural transcranial and transbasal approaches and the transsphenoidal approach.

笔者曾这样理解：额眶颧入路、中颅窝底入路等，是为施行经海绵窦入路（transcavernous approach）铺平道路。

经海绵窦入路，是泛指，而非特指。

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