神经外科手术入路（一）-- 中线入路与联合入路
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科手术入路（一）-- 中线入路与联合入路，欢迎阅读、分享！
其一，中线区肿瘤，中线入路。
垂体、垂体柄、视交叉、灰结节、乳头体、第三脑室、中间块、松果体、第四脑室、小脑蚓部、枕大孔、上矢状窦、枕窦等，这些都是颅脑中线区的常见解剖结构。起源于这些结构或位于这些结构区的肿瘤，如垂体瘤、颅咽管瘤、下丘脑错构瘤、第三脑室肿瘤、松果体区肿瘤、第四脑室室管膜瘤、髓母细胞瘤、上矢状窦脑膜瘤、矢状窦旁脑膜瘤等，本文定义为颅脑中线区肿瘤。这里面既包括颅底中线区肿瘤，也包括非颅底中线区肿瘤。
中线区肿瘤切除，常常选择中线手术通道的入路，即中线区肿瘤中线入路。当然，治疗要个体化，这里并非唯中线入路马首是瞻。
颅咽管瘤切除，可选用额底纵裂入路、胼胝体-透明隔-穹隆间入路；第三脑室肿瘤，常选用胼胝体-透明隔-穹隆间入路；松果体区肿瘤，常选用Poppen入路；第四脑室肿瘤、小脑蚓部肿瘤，常选用枕下后正中入路；经鼻蝶垂体腺瘤切除、经口齿状突磨除，也是中线手术入路。
翼点入路（额颞入路），使用第四间隙，开放终板池，是前外侧手术入路之中线入路精神的体现。
如何显露好中线结构，如何保护好中线结构，如何不偏离中线，这是中线手术入路始终要考虑的问题。切口设计、开颅钻铣、牵拉放液等，要步步为赢，扎实推进。偏离中线，解剖辨识不清，隐藏大患。如经鼻蝶入路垂体腺瘤切除，偏离中线过甚，海绵窦损伤、颈内动脉损伤，出现大出血、昏迷、死亡。胼胝体-透明隔-穹隆间入路第三脑室肿瘤切除，偏离中线操作，丘脑损伤、下丘脑损伤，亦可导致昏迷、死亡。
夯实显微解剖，仔细阅读神经影像，结合术中X-ray、iMRI等，努力做到中线入路中线进。经鼻蝶入路，学会识别骨性鼻中隔、蝶窦分隔。经胼胝体-穹隆间入路，学会识别两侧胼周动脉、胼胝体正中隆起等。
小儿神经外科医师要更加熟悉这些中线手术入路，这是因为小儿颅内肿瘤多数发生在中线区。颅咽管瘤、视交叉胶质瘤、四室室管膜瘤、髓母细胞瘤，这些都是常见的中线肿瘤。由于位居中线，常常造成脑脊液循环梗阻、脑积水、枕骨大孔疝、呼吸骤停，急行脑室外引流，争分夺秒抢救，步步惊心。使用中线入路，切除中线肿瘤，解除脑脊液梗阻，打通脑脊液循环，无疑对小儿神经肿瘤患者具有积极的当下与长远意义。当下，缓解头痛；长远，避免或延缓分流。
中线手术入路是学术讨论热点之一。这里以额底纵裂入路颅咽管瘤切除为例，有的专家主张应离断垂体柄，有的专家则主张应尽量保护垂体柄；有的专家主张必要时可切断前交通动脉，有的专家则强烈反对切断前交通动脉，应重点保护前交通动脉；有的专家主张应保护额极静脉，有的专家则认为可切断额极静脉，以方便显露病变……学术争鸣，此起彼伏。
如果颅咽管瘤切除应离断垂体柄达成专家共识，那么有关垂体柄保护的课题研究将嘎然而止。反过来说，没有垂体柄保护的课题研究，专家们又有什么依据制定专家共识呢？循环论证，颇有悖论意味。
人体解剖结构，处处奥妙，进化藏玄机。重要结构在中间（中线），被保护起来。如股动脉，位于股神经和股静脉之间。又如腹主动脉，前有腹壁、腹腔脏器、腹膜后隙结缔组织保护，后有腰背肌、脊柱保护。位于第三脑室侧壁的下丘脑，不也是中线结构吗？
其二， 联合入路。
第三脑室后部肿瘤：位于颅腔中心，毗邻下丘脑、丘脑、大脑内静脉等重要结构，手术切除具有较高风险性、挑战性。风险与价值同在，当一名神经外科医生能熟练切除第三脑室后部肿瘤时，他的个人价值、行业价值及社会价值，昭然可见，璀璨生辉。
在前些年，当遇见第三脑室后部、松果体区巨大肿瘤，当肿瘤长轴近似前后方向时，常常采用分期手术、联合入路。通常的做法：先行纵裂-胼胝体-透明隔-穹隆间入路，过段时间，再行Poppen手术入路。分期手术，手术入路的一前一后，肿瘤腹背受敌，胜利会师颅腔中心。
倘若先行Poppen手术入路，一旦大脑内静脉等深部静脉损伤，松果体区出血、血肿、丘脑梗死、脑干梗死，患者将植物状态、长期昏迷甚至死亡。患者如此状态，还有施行胼胝体-穹隆间入路切除的必要吗？先行相对简单、风险低的手术入路，再行相对复杂、风险高的手术入路。
近年来，随着技术的进步，第三脑室后部、松果体区巨大肿瘤，已经很少使用分期联合入路了，多数可经后方纵裂、Poppen入路，实现一期全切病变。
巨大的垂体无功能腺瘤：当治疗决策是开颅切除与经蝶切除分期联合使用时，笔者认为，先经颅手术，过段时间，再经蝶手术。基于如下考虑：
（1）相对于经蝶切口及路径而言，经颅切口及路径更清洁。先作Ⅰ类切口手术，再作Ⅱ类切口手术。
（2）仅从视神经保护、视神经充分减压的角度，经开颅手术具有优势。额下入路、额外侧入路、翼点入路等，随着切除的进行，视神经都可在显微镜下实现直视。直视操作，是对视神经保护的前提。
垂体无功能巨大腺瘤患者，通过治疗改善视力，是其主要诉求。当由于肿瘤大小、生长方向、肿瘤质地等因素，医生决定分期联合手术入路时，先经颅手术，充分利用那几个间隙，视神经充分减压，为光明带来希望。过段时间，再行经蝶手术切除蝶窦、鞍内残余肿瘤。
有的医生认为，肿瘤从下向上长，把视神经顶压向上移位，故应先经蝶手术，肿瘤部分切除，视神经减压复位，这才能起到减压效果。
也有医生认为，从视神经减压、视力改善维度，争论经颅与经蝶的先后次序，没有意义。因为没有内分泌紊乱症状，患者就诊通常较晚。当出现头痛、视力下降时，肿瘤巨大，视神经长期受压萎缩，无论先经颅，还是先经蝶，患者视力改善的希望都很渺茫。
有道理，百家争鸣。
（3）如果经鼻蝶手术出现脑脊液鼻漏、颅内感染、癫痫等，患者可能失去经颅切除手术的机会。
近年来，随着内镜技术的发展，千姿百态的巨大垂体腺瘤，均可实现经鼻内镜手术切除。此时，我们也发现各种专著几乎不再探讨垂体腺瘤手术的联合入路了。
椎管内颈段、胸段及腰段多发神经鞘瘤：可考虑一期全切除或分期切除。
如果一期全切除，通常切除顺序，颈段肿瘤→胸段→腰段。倘若先切除腰段肿瘤，随着脑脊液流失，肿瘤的切除，有诱发脑疝的风险。安全第一。
如果分期切除，那就要看主诉，责任灶是哪个了。有的放矢。
肿瘤的治疗，特别是首次治疗，争取规范彻底。认真术前评估，能一期全切除的，尽量争取。一期全切除困难的，可分期手术等。
再次经相同手术入路、分期不同手术入路、放疗、化疗…，合理选择，综合运用。学会打组合拳。
再次经相同手术入路时，由于组织结构粘连破坏，解剖标志欠清晰，所以术前要认真评估，仔细阅片，术中要准确定位。术前影像检查、术中超声、术中X-ray、术中导航、术中核磁等，学会综合运用这些技术。用现代神经外科技术，做现代神经外科医生。
分期不同手术入路时，围绕切除病变，保留功能，争取治疗机会等，应学会权衡先后，不同手术入路恰当运用。
断语连篇千字余。这里用诗人汪国真的《旗帜》，漫谈优秀神经外科医师成长之路，为结束语。
旗帜
旗帜
总是在山峰上飘扬
省略了多少
走向胜利的路
艰险又漫长
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