神经外科手术入路（九）--眶相关性入路
本篇中的眶相关性手术入路，是指入路命名中出现“眶”字的常用手术入路。
其一， 眶颧入路（orbitozygomatic approach）。
1. 眶颧开颅的多种表现形式。
眶颧开颅，具有多种表现形式，如眶上、眶颅、眶翼点、颅眶、颅眶颧、额眶颧、额颞眶颧开颅等等。彼此间骨瓣之差异细微。众多不同的开颅表现形式，却表达着相同的基本精神，即实现额底、颞底的充分显露。恰如，Renato J.Galzio教授所述：
Several different names have been used in the literature to identify the OZ craniotomy, including supraorbital, orbitocranial, orbitopterional (OPt), cranioorbital, cranioorbitozygomatic, frontoorbitozygomatic, frontotemporoorbitozygomatic (FTOZ), and others. The difference in the described flaps and techniques is subtle and the main purpose is to provide increased exposure beneath the frontal and temporal lobes.
此处，笔者想表达什么？
当拟定施行眶颧入路时，手术团队要仔细阅读神经影像，掌握病变的位置、主体、大小等。骨瓣过大，则徒劳无益、没有必要；骨瓣过小，则显露不足、切除困难。骨瓣适宜，通俗话语“刚刚好”，则是体现着精准神经外科理念的贯彻。
2. 眶颧入路与深部手术野融合利用。
佟小光教授，在国内众多学术会场展示工作时，经常出现“眶颧Dolenc入路”的话语表述。笔者，少壮晚学，非常赞赏这样的表述，因为眶颧Dolenc入路表达着：
（1）浅表术野与深部术野融合的理念；
（2）深部手术野的具体利用；
（3）眶颧开颅＋Dolenc三角磨除，多种颅底外科技术的组合应用等。
笔者认为，类似地表述还可以有“眶颧Parkinson入路”等。也即，眶颧入路切除海绵窦病变，利用滑车神经下三角进入海绵窦。
眶颧入路内容的丰富与发展，与海绵窦解剖、中颅窝底解剖的推进，相辅相成，彼此促进。
笔者从颅底外科入路的发展着眼，Hakuba入路、 Kawase入路，实现从中颅底到中上斜坡的突破之前，其实便已有运用眶颧入路处理上斜坡病变的探索。也即，从岩斜病变的腹前侧显露着眼，前外侧入路（如眶颧入路）与侧方入路（如Kawase入路）相比较，前外侧入路是先行者，历史也更久远。
笔者认为，运用额颞眶颧入路处理上斜坡病变的探索，其思潮应是受到上世纪七十年代Yasargil翼点入路广泛推广的影响。也即，争取运用前外侧入路，处理更多的工作内容，从前颅底、中颅底，实现岩斜区的突破。
其二， 眶上外侧入路（Lateral supraorbital approach）。
笔者在文献PPT Frontolateral Approach，曾提到Juha教授的眶上外侧入路（Lateral supraorbital approach） 。此处，笔者再次重申自己的几点学习感悟：
1. Samii教授展示的额外侧入路，与Juha教授的眶上外侧入路，在本质上是一致的。话语表述时，额外侧与眶上外侧，可以通用。
2. 眶上外侧入路的骨窗，应显露外侧裂。术中应适度分离侧裂，释放脑脊液，以便额底抬起，最大限度减少牵拉。
3. 眶上外侧入路利用的深部术野，依然是翼点入路的4个手术间隙。也即，Juha教授的眶上外侧入路，继承了Yasargil教授翼点入路的精华。因此，笔者在推介自己的链接致敬Juha的同时，也呼吁国内同道建立眶上外侧入路的理性评价，切勿盲目追捧。
其三， 眶上眉弓入路（Supraorbital eyebrow approach）。
近些年来，内镜锁孔颅底外科技术，可谓日新月异、喷薄发展，不断挑战着往日之不可能，又不断证实着今日一切皆有可能。眶上眉弓入路，是锁孔颅底外科的代表性入路之一。此处，笔者想表达以下几点认识：
1. 眉弓入路切口的内侧端，应在眶上神经的外侧。也即，切口有严格的限定。学习者要注意切口的设计，这样才有利于保护眶上神经。
2. 注意眶顶突起骨质的硬膜外磨除，争取眶顶的平坦。也即，通过锁孔之骨窗，争取释放更多的手术空间。人尽其才，物尽其用，将锁孔可以利用的空间发挥到极致，用锁孔管窥多彩的世界。
3. 入路评价，需要考虑自身使用的技术手段因素，进而建立理性评价。显微镜下眉弓入路切除病变，与内镜下眉弓入路切除病变，两者之间实有差别。此时，无疑，内镜使用更具优势。因而，经常使用内镜的同道，对眉弓入路的评价，也更正面，更鼓舞人心。
其四，额-鼻-筛-眶入路 (Fronto-naso-ethmoido-orbital approach)。
意大利Cantore教授的文章Choice of neurosurgical approach in the treatment of cranial base lesions，值得反复阅读。这篇文章，其实是对上世纪七八十年代颅底外科入路选择的基本总结。文中谈到额-鼻-筛-眶入路 (Fronto-naso-ethmoido-orbital approach)，其实也就是我们通常所说的双额前颅窝底扩展入路。此处，笔者想表达以下几点认识：
1. 双额前颅窝底扩展入路，依然适用于合适的病例，依然大有用武之地。
近些年来，部分同道对冠状切口、双额开颅、额底扩展等颇有批评之声，认为存在创伤大、出血多、重建困难、脑脊液漏、感染等诸多弊病，进而建议尽量避免使用该入路。
笔者认为对入路的评价，应结合自己的工作平台、工作内容以及临床经验，建立理性评价。比如，天坛医院颅底脑干病房吴震主任团队，几乎天天行远外侧入路，累并快乐着。这些专家会因为远外侧入路存在开颅复杂、创伤大、椎动脉损伤、颅颈稳定性等风险，进而放弃远外侧入路吗？当然不能。
手术入路的选择，与自身经验、平台、环境因素密切相关。选择合适的病例，毫不犹豫地使用双额前颅底扩展入路。
2. 双额前颅窝底扩展入路，依然颅底外科手术入路培训的基础内容、经典内容。
近些年来，国内颅底外科培训，追潮、追时髦的势头强劲。Kawase入路是潮词，几乎也是必备的讲授内容。相应地，国内颅底外科培训，却弱化了传统入路、经典入路的培训。
前颅底手术入路的学习，你能避开双额前颅窝底扩展入路吗？
3. 双额前颅窝底扩展入路，为颅底重建技术的发展与完善，做出巨大贡献。颅底重建，主要指前颅底重建。你所担心的，正是我所擅长的，大家能理解吗？
其五，眶外侧入路。
眶外侧入路，不是本篇重点。感兴趣的同道，请参见正海-妙术视界第七十七期：AANS复杂颅脑手术技巧讨论。
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