中青年神经外科医师学习：夯实基础
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：中青年神经外科医师学习--夯实基础，欢迎阅读、分享！
其一，腰椎置管引流。
中青年神经外科医师，在病房日常工作中，常常进行腰椎置管引流，用于颅内感染、颅内动脉瘤开颅或介入术后的治疗等。
笔者曾在颅底外科学习感悟（一）和颅底外科学习感悟（二）中谈及腰椎置管引流的地位与应用。此处，笔者再次梗概几点看法：
1. 颅底外科硬膜外入路与腰椎置管引流。
前颅底、中颅底以及后颅底的硬膜外入路（硬膜外骨质磨除），尤以中颅底硬膜外入路（硬膜外骨质磨除）为代表，需要术前腰椎置管引流。Hakuba入路、Kawase入路，在其本人的经典文献中，均明确写出：术前需要进行腰椎置管引流。恰如Kawase教授在其《HOW TO PERFORM TRANSPETROSAL APPROACHES》所述：
A spinal drainage tube is inserted before surgery. For large tumors with presumed risk of herniation, a ventricular drainage tube is inserted in the trigone, instead of the spinal drain.
如果忽略术前进行腰椎置管引流这一关键环节，将使得术中抬起颞底困难，磨除Kawase三角也将成为泡影。寄希望于同侧颞角穿刺放液，往往是不现实的，因为此时的颞角常被病变挤压变小、压闭、移位，抑或局限性颞角扩张，脑脊液循环梗阻，以致穿刺放液极其有限。
前床突、蝶骨嵴内侧1/3巨大脑膜瘤，施行硬膜外、硬膜内入路时，术前腰椎置管，有利于硬膜外磨除蝶骨嵴、断硬膜基底血供。经岩骨的侧方入路，需要硬膜外磨除部分岩骨，因此常需术前腰椎置管。
当一篇经典文献或一部经典著作摆在我们面前时，我们要学会有的放矢的阅读，主要是要结合自己的工作内容。青年医师，要重点阅读围手术期处理、体位、头架使用等；高年主治或副主任医师，要重点阅读颅底入路的开关颅细节、病变显露要求等；治疗组长、主任，要重点阅读手术野的运用、切除程度的掌握等。
共读一部书，共做一个手术入路，共建一支颅底外科团队。中青年神经外科医师牢记：参与颅底硬膜外入路时，多想想、多问问需要术前腰椎置管吗？
2. 颅内感染与腰椎置管引流。
此处仅谈分流管相关性感染、异物相关性感染。
笔者理解的外科感染处理通识是：
（1）查找并取出异物；
（2）充分引流；
（3）抗生素合理使用；
（4）补液及营养支持。异物相关性感染，首先去除异物，之后才是充分引流。
脑室腹腔分流术后颅内感染，寄希望于腰椎置管持续引流、大剂量长程抗生素使用的处理，往往事与愿违、徒劳无功，甚至适得其反、雪上加霜。因为腰椎置管，也是异物植入，存在逆行性感染的可能。
笔者认为，应考虑如下外科处理：
（1）取出异物：使用抗生素、腰椎置管引流，患者仍反复发热，脑脊液化验、培养等指标不理想时，应果断取出分流管，切勿一拖再拖。也即，正视问题，取出异物，源头治理。
（2）分流管取出+脑室镜技术+脑室外引流：运用脑室镜技术，清理脑室炎性沉积、冲洗，并短期留置脑室外引流。也即，重视外科感染的局部处理。想想外科各专业感染处理，如胸科包裹性积液、脓肿，基本外科腹膜后脓肿、妇科盆腔脓肿等，其处理的基本原则是：局部切除、切开、引流，加之全身抗生素使用、营养支持等。
航空总医院神经外科中心肖庆教授、郑佳平教授，运用软性内镜技术，处理分流管相关性感染，做了大量的工作，积累了丰富的经验，值得我们学习、关注。
3. 腰椎置管引流与普通病房、NICU
因腰椎置管引流不当引发的脑疝、癫痫、颅内出血等，在临床实践中并不少见。那么，腰椎置管引流的患者，是应滞留NICU，还是转至普通病房，这需要我们不断地思考。
从外科学通识，细化到神经外科专业；从局部处理，到全身处理；从腰椎置管引流效率、效果，到腰椎置管与脑室外引流的比较；从病房腰椎置管的应用，到手术室颅底外科腰椎置管的准备，以上提及诸多方面，其实是中青年神经外科医师应思考的基本问题。
夯实基础，厚积而薄发。
其二，从动脉瘤开颅手术基本原则想起。
谈及颅内动脉瘤国际学术交流，大家常常想起目前活跃的Juha教授、Lawton教授等。君可知十余年前赫赫有名的来自UCLA的James I. Ausman教授？笔者在近期翻阅自己的文献库时，惊喜发现并重温了Ausman教授的PPT：Principles of Aneurysm Surgery（文末附PPT全文截图），此时、此刻、此篇，笔者愿倾情分享给更多的同道。
1. Ausman教授：Fundamental Principles for Aneurysm Surgery
（1）You must have control of the aneurysm at all times.
（2）Your operation strategy is planned to gain more and more control of the aneurysm.
（3）You need to see all of the anatomy of the aneurysm and understand that anatomy before clipping.
笔者读及以上三点基本原则时，开始觉得写得很宽泛，并没有写具体的内容，但是细细品来却觉得写得极其高屋建瓴、切中要害。
按照Ausman教授的观点：
（1）动脉瘤开颅手术，是不允许术中破裂的。术中动脉瘤破裂，则说明手术技术存在问题。
（2）从control of the aneurysm，到more and more control of the aneurysm，手术团队要步步确实，一切尽在掌控；
（3）笔者理解的all of the anatomy of the aneurysm，着重认清辨识是那些 to and from aneurysm的血管。
2. 临时阻断
Ausman教授在谈及临时阻断夹使用时，其中一点是：
Apply temporary clips to all vessels to and from aneurysm. There should be no blood flow into aneurysm; it should be collapsed.
国内部分同道，在动脉瘤夹闭，特别是巨大动脉瘤夹闭时，仅是注意载瘤动脉近端血管的临时阻断，而常常忽略临时阻断从动脉瘤发出的血管，因而瘤体张力高，显露瘤颈困难、夹闭困难、存在破裂风险。
笔者认为，将那些to and from aneurysm的血管全部临时阻断，是“Trapping”理念的延伸。
颈内动脉-海绵窦巨大动脉瘤，采用Trapping+Bypass，此Trapping是Trapping；大脑中动脉复杂巨大动脉瘤，将那些to and from aneurysm的血管全部临时阻断，此Trapping也是Trapping，只不过是临时的Trapping罢了。
十余年后的今天，Ausman教授主张的许多原则，并不过时，依然值得我们借鉴学习。
夯实基础理论、基本技能，学习、掌握、运用之，贯穿神经外科执业始末。
（末图：笔者、赵元立教授）
附：Ausman教授的PPT
Principles of Aneurysm Surgery
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