神经外科哲学思维及其它（三）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：神经外科哲学思维及其它（三），欢迎阅读、分享！
其一，诊断。
神经外科疾病诊断思路是“三定”方案，即定向、定位和定性。
定向诊断，是根基，是方向，因此要重视定向诊断。如患者以恶心呕吐为主诉就诊，是消化系统疾病，是神经系统疾病，还是中毒等疾病，需要甄别明确，以免不必要的检查，以免延误诊断。
神经外科疾病诊断，要遵循“CRLEP”。
C：clinical，临床病史及查体。
R：radiology，主要是Neuro-radiology，神经影像，包含结构影像学、血管评估影像、功能代谢影像等内容。
L：laboratory，实验室检查，主要含脑脊液相关检查和鞍区病变内分泌检查。
E：electrophysiology，电生理，主要分为术前电生理评估和术中实时电生理监测两大类。
P：pathology，病理，包含冰冻切片、免疫组化、分子病理等内容。重视尸检，提高尸检率，是社会进步的表现。
正确的神经外科疾病诊断，需要合“CRLEP”，切忌盲人摸象。老祖宗讲“望闻问切，四诊合参”，实际是在强调系统论、整体观。老祖宗又讲“卒持寸口，何病能中”，实际是在批判形而上学、机械片面观。
东西方医学孕育的哲学之道，有相同或类似的内在要求，整体综合、动态发展的分析问题，解决问题。
其二，病理。
病理诊断，是终极诊断。
影像诊断，能推翻病理吗，不能。
实验室诊断，能推翻病理吗，也不能。
笔者认为，只有两点能推翻病理：
1. 自身推翻自身，也即，病理推翻病理，重做病理。
考虑源头之标本，取材时机（病理生理之阶段）、取材位置、取材大小、标本的保存处理过程等，源头问题，是考虑的首要问题。
考虑系统误差，标本切片，送检外单位，同行会诊，多家会诊。
考虑病理检查之纵深，从冰冻到免疫组化，再到分子病理等。
考虑综合分析，也即病理医师，从切片走向病人，从镜下走向床旁。
2. 临床进展转归之始末，但这需要足够的随访时间，往往只具有回顾总结之意义，不具有当下、当务之急之指导治疗意义。
其三，轻重缓急。
中青年神经外科医师，常常在神经重症监护室值班（NICU），也经常会遇到患者胸痛的处理。如何处理胸痛，如何分清轻重缓急，这要从胸痛的鉴别诊断谈起。
除外那些致命性的疾病比明确诊断更重要。
最常见的致命性疾病有：
1. 心肌梗死，典型症状是压榨性胸痛伴憋气、出汗，疼痛向左颌/左上肢放射，伴恶心/呕吐/出汗，有心血管危险因素；
2. 肺栓塞，典型表现为呼吸窘迫、低氧血症、胸膜性胸痛、咳血等；
3. 气胸，常见于COPD、胸外伤、胸段椎管内外沟通性肿瘤术后，叩过清音、呼吸音减低、低氧血症及气管向健侧移位等；
4. 主动脉夹层，表现为撕裂样疼痛、伴高血压，疼痛向背部放射，双侧脉搏/血压不对称。
胸痛的其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管返流、带状疱疹等。相对而言，这些原因虽不像心梗、肺栓塞、气胸、主动脉夹层那样——急、重、危、致命，但也不容忽视。
倘若心包炎大量心包积液造成的急性心包填塞、休克性肺炎等，不及时正确处理，依然可以致命。同一疾病的不同病理生理阶段，其“致命性”大小不同。
临床实践中，当我们需要快速反应时，除外那些致命性的疾病比明确诊断更重要。检查，是为除外那些致命性疾病而开，那一定要做；检查，不是为除外那些致命性疾病而开，那可暂且不做。暂时除外了那些致命性疾病，不等于永远除外了那些致命性疾病。用发展变化的眼光分析问题。
临床实践，总要讲个“轻重缓急”。临床实践，需要动态分析问题。
其四，轻重缓急与整体观。
绞窄性肠梗阻，当绞窄解除，循环恢复，肠腔毒素吸收入血，出现全身中毒症状。高热、低血压、营养不良、免疫力低下，痛苦缠身数天或数月，卒于脓毒血症、败血症。
挤压综合征，肌肉长时间受挤压，导致肌肉缺血坏死，当挤压解除，肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰纷纷袭来。透析数次后，人财两空，卒于肾衰、多脏器功能衰竭。
颅脑外伤脑疝，行去骨瓣减压，挫伤组织清除内减压，病情逐渐平稳，几个月后却因脑积水多地多次诊疗，诊疗失当，卒于脑室感染、循环衰竭。
解除绞窄的同时，如何减少肠腔毒素吸收入血？解除挤压的同时，如何尽早防范监测肌红蛋白在肾小球的沉积？解除急性颅高压的同时，如何减少外伤性脑积水的发生？
深谙病理生理，整体把握，既着眼现在，也着眼将来，患者最终得到救治，得到生命质量的提高。针对患者的治疗而言，取得阶段性胜利，远远不够。强调轻重缓急的同时，仍需重视整体观、发展观。
（末图摄于麻州大学波士顿分校）
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