佟小光教授手术病例：学习笔记（四）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：佟小光教授手术病例--学习笔记（四），欢迎阅读、分享！
Top3 复发岩斜区脑膜瘤切除术
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其一，选择乙状窦前入路的合理性。
笔者在学习此病例时，初始也有这样的疑问：有必要选择乙状窦前入路吗？为什么没有选择乙状窦后入路呢？但是，仔细复习病史、影像后，慢慢想来，此病例选择乙状窦前入路颇具合理性。
1. 颅底脑膜瘤手术步骤的基本要求
颅底脑膜瘤各手术入路，骨窗要足够“低”，低至颅底，这样既能减少脑组织牵拉，也有利于先行断肿瘤基底血供。先断基底，是颅底脑膜瘤手术首当其冲的步骤，是关键步骤。
本病例是岩斜脑膜瘤，采用乙状窦前入路，利用乙状窦前视野，直达岩斜，有利于先行断基底血供，进而有效控制出血，并为利用乙状窦前视野、乙状窦后入路视野分块切除肿瘤，造就“乏血、无血、清晰”的手术之旅。
2. 颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤手术策略
脑膜瘤与神经鞘瘤，都是轴外病变，因而手术伊始，沿蛛网膜界面进行分离显露，是手术策略的共性。体积较大、巨大的脑膜瘤、神经鞘瘤，采用分块切除的方式，也是共性。
但从控制出血角度，颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤，在手术策略上着实存在不同。先断基底，是脑膜瘤手术的重要策略。那么，基底的位置、范围、特点（骨质、静脉窦侵及情况），则是术者在选择手术入路时需要考虑的问题。
本病例如果是如此位置、如此大小的听神经瘤，那么选择乙状窦后入路分块切除则是可取的，因为不涉及先行断基底血供的问题。
3. Simpson切除分级与根治性切除（Radical resection）
本病例首次手术选用乙状窦后入路，致肿瘤残留、复发，想必是首次手术没有做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除。
那么，当二次手术时，如何做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除，如何做到根治性切除（Radical resection），如何杜绝肿瘤再次残留、复发，则是术者在选择手术入路时的主要考量。无疑，乙状窦前入路，是更有利的。
4. 手术入路与手术视野、手术轴向、手术间隙
手术视野、手术轴向、手术间隙，三者之间是大体一致的表达含义。
使用乙状窦前入路开颅，但开颅后并非仅使用乙状窦前术野操作。笔者认为，乙状窦前入路，可有乙状窦前、乙状窦后、幕上及幕下四个手术野。
本病例主要使用乙状窦前术野、乙状窦后术野。这两个术野的联合使用，使得后颅窝、岩斜区充分显露。手术进行，一马平川！
乙状窦前入路不同手术野的使用，如同翼点入路的四个间隙，如同额下入路的四个手术通道（文献PPT Frontolateral Approach），这是一脉相承的手术思想。
不同的医生做相同的手术入路开颅，为什么有的医生实现病变全切，有的医生却病变残留？笔者认为，多半是手术视野、手术轴向、手术间隙，没有得到很好的综合利用。
5. 原位操作、原位切除。
外科学通识：鼓励原位操作、原位切除。
想想无张力打结，想想胃大部切除如何避免吻合成角，想想神经外科原位咬骨，再想想极外侧入路，这些都蕴含着原位操作、原位切除的思想。
实践中，病变适合远外侧入路，却选择枕下后正中入路，这必然意味着术中存在许多牵拉动作，甚至是许多非直视状态下的牵拉、撕拽动作。如果周边存在重要血管、神经，非直视状态下的操作是非常危险的。
学术会议中，为什么我们希望看到相对完整的手术视频，因为我们想看切除的次序、出血的控制以及手术动作。仅有手术前后的影像对比，即使影像学完美，亦不能充分显示外科医师的手术水平。
想想科室主任为什么不给你更多手术机会？因为你的手术存在太多的牵拉、撕扯，存在太多的非直视操作。看你的手术，看得提心吊胆。
贯彻原位操作、原位切除，是手术艺术，是高境界。与乙状窦后入路比较，本病变选用乙状窦前入路，无疑是有利于原位操作、原位切除的。
基于以上五点，笔者认为，采用乙状窦前入路是合理的选择。
其二，准确理解乙状窦前入路的含义。
1. 乙状窦前入路是幕上下联合入路。
恰如Rhoton教授在其《The Temporal Bone and Transtemporal Approaches》章节所述，乙状窦前入路是幕上下联合入路（Combined supra- and infratentorial presigmoid approach）。
因而应用此入路必然涉及岩上窦结扎、小脑幕切开、幕上下沟通开放等手术步骤。本病变影像特点之一是幕上下病变，向小脑幕缘、中脑大脑角外侧延伸。术中需要考虑滑车神经保护的问题。
2. 乙状窦前入路的具体形式。
笔者认为，从宏观上看，迷路入路、迷路后入路、耳蜗入路，也是乙状窦前入路的具体表现形式。本病例入路，实为幕上下联合、迷路后-乙状窦前入路。
本病例通过较少的乳突切除，保护骨性半规管，实现乙状窦前硬膜的显露，达到岩斜区、桥小脑角区的充分显露。本病例的乳突磨除，其实是磨除Trautmann’s triangle。
这样想来，迷路入路、迷路后入路、耳蜗入路，既是侧颅底入路、经岩骨入路，也是乙状窦前入路。
让我们重温经典，重温Rhoton教授的话语：
the minimal mastoidectomy, retrolabyrinthine, translabyrinthine, and transcochlear approach modifications of the presigmoid approach.
Top 9 枕大孔腹侧脑膜瘤切除术使用的手术切口，以及本例手术使用的切口，均可以在Rhoton教授的显微神经解剖学中，找到几乎完全一致的切口形式。解剖切口，即手术切口。
致敬Rhoton教授的优秀学生——佟小光教授！
附佟小光教授的精彩点评：
很多岩斜区脑膜瘤的复发源自关键部位的细节处理：最常见的是围绕岩下窦包绕外展神经部分，该部位临近颈内动脉，有动眼神经、三叉神经阻挡，滑车神经更是影响显露；多数肿瘤延展进入海绵窦后部。
处理起来不仅是技术，也是考虑问题的角度。多数联合是浅表及骨窗的联合，必须有深部的手术野融合。所以，不得不牺牲滑车神经，保证宽大的小脑幕内侧的切开，在动眼神经、外展神经腹侧切除肿瘤。否则，在神经间隙内分离，容易损伤神经、容易残留。
（ Figure A,E,F, 均来自Rhoton教授解剖学。）
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